伴隨著我國經濟的快速發展，我國的居民保障制度也逐漸完善，醫保覆蓋了我國絕大多數居民?！敖】抵袊?030”規劃明確提出通過復合付費的方式建立管用高效的醫保支付機制，確?；颊叩尼t療費用得到有效補償，為群眾提供更加優質的基金保障。2019年1月10日至11日，全國醫療保障工作會議在北京召開，標志著我國醫療保障改革進一步深入，按照“繼續深化醫保支付方式的改革，充分借助大數據等手段，促進醫療資源合理配置"的改革精神，目前試點開展的DRG/DIP付費制度改革，是以往從未有過的一次革命性嘗試。“按項目付費"到“按病種付費"的變革，必將對醫院的經營與發展帶來重大影響。
近年來，隨著深化醫藥衛生體制改革規劃逐步推進，醫保支付方式改革作為醫改的一項重點工作，聚焦于解決醫療費用增長過快以及如何合理配置醫療資源的問題。積極探索醫保支付方式由按服務項目付費向按點數預付、按病種診斷相關組轉變，促進醫院管理層次的提升，在醫療機構的管理工作獲得更大發展空間的同時，也帶來了更大的挑戰。醫保支付制度改革的總方向是從后付制轉向預付制，在微觀、中觀、宏觀層面依次體現為單次住院支付、專病全病程支付到醫聯體的全人群、全病種支付。
本文以F醫院為例，從分析基層醫療單位面對醫保改革的管理運營方式以及應對醫保支付方式改革的措施入手，進而分析醫保支付方式改革給基層醫療機構帶來的管理變化，核算變化，思路變化來闡述如何積極采用科學合理的方式優化醫院管理及經濟運行。
F醫院是一家集醫療、教學與科研功能為一體的現代化三級甲等?？平虒W醫院，設有12個臨床科室、11個醫技科室和多個研究機構。自2012年就建立院、科二級全成本核算工作機制以來，F醫院高度重視成本核算分析，積極開展成本管控，努力提高醫院成本運行效率。前期已對成本核算數據與醫療業務系統數據進行整合，具備較好的成本核算、分析和管理基礎。醫務部門2012年開始對病種分類在專科醫院中的應用進行探索。在借鑒國內外各DRGs版本的基礎上，通過專家論證、病種持續改進等方式，設立了110個呼吸系統疾病DRGs，并完成了口徑制定。在累計歷年的全院數據基礎上，完成了病種權重計算。病種分類成形后，于2019年完成了病種庫的信息化建設。
隨著醫保改革的來臨，醫保支付方式的改變使得醫院在運作、管理、財務運行方面都產生了影響。這種支付方式對醫院傳統管理模式的沖擊，主要有如下方面。目前醫院管理的矛盾點在于：政府要公益、患者要滿意、醫保要控制、醫院要效益。在醫保支付方式改革的背景下，這個挑戰需要醫院物價、運營、醫務、護理等多部門合力參與到醫保改革支付的應對工作，多部門的合作對醫院的管理和運營工作提出了更高的要求。隨著醫保支付方式的改變，醫?？傤~預算與點數法相結合，將實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫療行為可量化、可比較。因此，怎樣去構建更好的臨床管理流程，合理配置醫療資源；如何去圍繞醫療質量和醫療水平提升目標，持續優化醫療價值，在醫療安全與質量保證的前提下，用最優化的成本提供合理的醫療服務，已是擺在醫院管理層面前亟待解決的問題。按照醫院運營之前使用的“按項目付費”方式，大多數醫院采用拓展型的戰略模式，發展模式主要是進行院區擴建、增加病區以及床位數，使得醫院快速發展。而如今醫保支付方式改革來臨，國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。這就要求醫院不僅需要考慮醫療服務成本控制，更重要的是追求醫療服務單位成本的效用最大化，以患者為中心，實現以價值為導向的整合型醫療衛生服務模式。由此，醫院面臨著經濟運營管理壓力，原多開藥品、檢查、治療項目增加收入模式已被破除，對貴重藥品、高值耗材及人力成本都須精打細算。付費改革到來，對大型公立醫院而言也是一個提醒，即醫院需要加強成本控制，將運營模式由粗放型規模增長向管控成本、提高效率的精細化運營轉變。臨床管理標準化、規范化被倡導了很多年，但一直未得到很好的執行，主要原因在于以往醫保付費方式下醫院和醫生普遍缺乏執行的動力?，F在的DRG/DIP，對于給定的疾病都有明確的付費標準，倒逼醫院去研究更優的治療方案和提高醫療技術水平，以保證為患者看好病的同時還能獲得較好結余。在這個過程中，臨床路徑的識別、固化和持續優化變得尤為重要，每家醫院的每個?？泼總€疾病都應盡量尋找最優路徑來保障醫療質量、獲取合理結余。無論DRG還是DIP，其本質上都是大數據應用工具，在管理流程和標準上相對過去都有很大差別，對于醫療機構來說，進行信息化的建設和改造是必須的。例如引用DRG管理系統，或者在原有系統（HLS收費系統、財務系統、成本系統等）上進行一定改造，使得它們能匹配和管理DRG/DIP付費工作。現在的醫院管理越來越先進，管理理念和思路也越來越清晰。從前面提到的DRG和DIP給醫院帶來的諸多影響可以看出在醫院運營管理過程中伴隨著很多關鍵性決策，而較高的數據質量是高效決策的必要支撐條件。
針對當前面臨的挑戰，在國家醫保改革的大背景下，F醫院進行細致化、精確化的管理提升方案：（一）適應醫保支付方式改革的措施、改變醫院管理理念，醫保支付制度激勵醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。
運用醫保支付制度促使醫院加強管理，主動適應醫保改革，必須要靠提高質量和效率來實現可持續發展。而提高質量和效率最直接的表現就是醫保支付基金的合理使用和科學管理。在新的醫保支付改形式下，F醫院從規模擴張型向質量效益型轉變，從粗放的行政化管理向精益的信息化管理轉變，從基礎建設到提高用人待遇進行轉變。鼓勵臨床醫師收治疑難危重病例，不斷鉆研臨床業務，不斷提升醫療服務水平，從機制上減少推諉疑難危重患者現象的發生。（二）建立疾病診斷相關分組，建立專科專病運營分析體系
F醫院在借鑒國內外各DRGs版本的基礎上，通過專家論證、病種持續改進等方式，設立了110個呼吸系統疾病DRGs，并完成了口徑制定與入組病種臨床路徑的配置。在累計四年的全院數據基礎上，完成了病種權重計算。主要在以下三方面起到了卓越成效：一是實現臨床費用合理化精細化管理，包括住院醫療費用預算、醫療費用合理性分析及考核、藥物和醫用耗材精細化管理。二是加強了臨床醫療質量，制定了7項質量指標，包括7天內再入院率、輸血量>800ml比例、非計劃再次手術率、死亡率、非良性轉歸比例、住院天數〉30天比例、術后住院天數221天比例，該系列指標應用于病種系統，并且在院內推廣使用，起到了醫療質量預警和合理性分析等作用，為目前國內外首創。三是通過績效鼓勵，優化了院內的病種結構，引導并鼓勵院內各科室收治疑難重癥患者。在經過數年的運行后，醫院在合理醫療費用、醫療質量持續改進和優化院內病種結構上均取得了顯著的成效。（三）轉變成本管理思維，構建以醫改為導向的成本核算體系
在醫保付費改革后，F醫院轉變經濟運營模式，由擴大收入為中心轉變為成本管控為中心，提升內部運營效率。在保障醫療質量的同時，建立運營管理部門，完善運營管理機制，協同預算、成本、資產等相關管理崗位，以醫院整體規劃計劃為目標，運用PDCA循環管理模式，將預算規劃、成本管理、資源配置融為一體，將運營管理嵌入到醫院現行管理相關環節，加強跨部門合作，細化成本分析層次，提升運營質效，實現降本增效，為醫院可持續發展提供戰略決策支撐依據。在成本管控方面，依據醫院的實際情況視醫療服務的變化及醫療政策的階段重點任務實時改進，充分考慮財政補貼的因素，核算成本時既能體現對醫院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵那些提供了更多無補償服務的項目，深入分析醫療收費項目和價格成本內涵，優化服務流程，提升醫療服務的質效。（四）推進醫院信息化建設，借助信息化手段是實現醫院成本管理的重要保障
F醫院的綜合運營管理系統作為運營管理解決方案的工具支撐，是在醫院成本核算理論與實踐的基礎上，結合醫保付費改革模式下醫院成本管理的需求，構建出的包含全面預算、成本核算、成本分析與考核的全閉環管理信息系統。在數據呈現環節，通過提供面向全院運營管理全面分析、面向科主任的科室分析和面向職能管理部門的專項分析報表，方便不同的管理能要根據自己的職能360度挖掘成本數據，分析數據背后的原因。除此之外，在理論方法、成本報告、管理模式都提供了全方位的支持。綜上所述，醫保付費改革是中國醫改的必由之路，對于醫院來說既是挑戰也是機遇，在充分促進自身管理和經濟管理水平提高的基礎上，充分運用人工智能與大數據等先進技術手段，將臨床科室與運營管理部門緊密協同起來，才能為今后的健康長遠發展打下扎實的基礎。
文章來源：中國醫療保險
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