伴隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國的居民保障制度也逐漸完善，醫(yī)保覆蓋了我國絕大多數(shù)居民。“健康中國2030”規(guī)劃明確提出通過復(fù)合付費的方式建立管用高效的醫(yī)保支付機制，確保患者的醫(yī)療費用得到有效補償，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的基金保障。2019年1月10日至11日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障改革進(jìn)一步深入，按照“繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式的改革，充分借助大數(shù)據(jù)等手段，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置"的改革精神，目前試點開展的DRG/DIP付費制度改革，是以往從未有過的一次革命性嘗試。“按項目付費"到“按病種付費"的變革，必將對醫(yī)院的經(jīng)營與發(fā)展帶來重大影響。
近年來，隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃逐步推進(jìn)，醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)改的一項重點工作，聚焦于解決醫(yī)療費用增長過快以及如何合理配置醫(yī)療資源的問題。積極探索醫(yī)保支付方式由按服務(wù)項目付費向按點數(shù)預(yù)付、按病種診斷相關(guān)組轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院管理層次的提升，在醫(yī)療機構(gòu)的管理工作獲得更大發(fā)展空間的同時，也帶來了更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付制度改革的總方向是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，在微觀、中觀、宏觀層面依次體現(xiàn)為單次住院支付、專病全病程支付到醫(yī)聯(lián)體的全人群、全病種支付。
本文以F醫(yī)院為例，從分析基層醫(yī)療單位面對醫(yī)保改革的管理運營方式以及應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的措施入手，進(jìn)而分析醫(yī)保支付方式改革給基層醫(yī)療機構(gòu)帶來的管理變化，核算變化，思路變化來闡述如何積極采用科學(xué)合理的方式優(yōu)化醫(yī)院管理及經(jīng)濟運行。
F醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學(xué)與科研功能為一體的現(xiàn)代化三級甲等專科教學(xué)醫(yī)院，設(shè)有12個臨床科室、11個醫(yī)技科室和多個研究機構(gòu)。自2012年就建立院、科二級全成本核算工作機制以來，F(xiàn)醫(yī)院高度重視成本核算分析，積極開展成本管控，努力提高醫(yī)院成本運行效率。前期已對成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，具備較好的成本核算、分析和管理基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)部門2012年開始對病種分類在專科醫(yī)院中的應(yīng)用進(jìn)行探索。在借鑒國內(nèi)外各DRGs版本的基礎(chǔ)上，通過專家論證、病種持續(xù)改進(jìn)等方式，設(shè)立了110個呼吸系統(tǒng)疾病DRGs，并完成了口徑制定。在累計歷年的全院數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，完成了病種權(quán)重計算。病種分類成形后，于2019年完成了病種庫的信息化建設(shè)。二、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院經(jīng)濟運行及管理的影響
隨著醫(yī)保改革的來臨，醫(yī)保支付方式的改變使得醫(yī)院在運作、管理、財務(wù)運行方面都產(chǎn)生了影響。這種支付方式對醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式的沖擊，主要有如下方面。（一）對醫(yī)院整體行為及管理模式的挑戰(zhàn)
目前醫(yī)院管理的矛盾點在于：政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、醫(yī)院要效益。在醫(yī)保支付方式改革的背景下，這個挑戰(zhàn)需要醫(yī)院物價、運營、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等多部門合力參與到醫(yī)保改革支付的應(yīng)對工作，多部門的合作對醫(yī)院的管理和運營工作提出了更高的要求。隨著醫(yī)保支付方式的改變，醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，將實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。因此，怎樣去構(gòu)建更好的臨床管理流程，合理配置醫(yī)療資源；如何去圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平提升目標(biāo)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療價值，在醫(yī)療安全與質(zhì)量保證的前提下，用最優(yōu)化的成本提供合理的醫(yī)療服務(wù)，已是擺在醫(yī)院管理層面前亟待解決的問題。（二）對醫(yī)療及經(jīng)濟管理水平的挑戰(zhàn)
按照醫(yī)院運營之前使用的“按項目付費”方式，大多數(shù)醫(yī)院采用拓展型的戰(zhàn)略模式，發(fā)展模式主要是進(jìn)行院區(qū)擴建、增加病區(qū)以及床位數(shù)，使得醫(yī)院快速發(fā)展。而如今醫(yī)保支付方式改革來臨，國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。這就要求醫(yī)院不僅需要考慮醫(yī)療服務(wù)成本控制，更重要的是追求醫(yī)療服務(wù)單位成本的效用最大化，以患者為中心，實現(xiàn)以價值為導(dǎo)向的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。由此，醫(yī)院面臨著經(jīng)濟運營管理壓力，原多開藥品、檢查、治療項目增加收入模式已被破除，對貴重藥品、高值耗材及人力成本都須精打細(xì)算。付費改革到來，對大型公立醫(yī)院而言也是一個提醒，即醫(yī)院需要加強成本控制，將運營模式由粗放型規(guī)模增長向管控成本、提高效率的精細(xì)化運營轉(zhuǎn)變。（三）對醫(yī)院內(nèi)部管理的挑戰(zhàn)
臨床管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化被倡導(dǎo)了很多年，但一直未得到很好的執(zhí)行，主要原因在于以往醫(yī)保付費方式下醫(yī)院和醫(yī)生普遍缺乏執(zhí)行的動力。現(xiàn)在的DRG/DIP，對于給定的疾病都有明確的付費標(biāo)準(zhǔn)，倒逼醫(yī)院去研究更優(yōu)的治療方案和提高醫(yī)療技術(shù)水平，以保證為患者看好病的同時還能獲得較好結(jié)余。在這個過程中，臨床路徑的識別、固化和持續(xù)優(yōu)化變得尤為重要，每家醫(yī)院的每個專科每個疾病都應(yīng)盡量尋找最優(yōu)路徑來保障醫(yī)療質(zhì)量、獲取合理結(jié)余。無論DRG還是DIP，其本質(zhì)上都是大數(shù)據(jù)應(yīng)用工具，在管理流程和標(biāo)準(zhǔn)上相對過去都有很大差別，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，進(jìn)行信息化的建設(shè)和改造是必須的。例如引用DRG管理系統(tǒng)，或者在原有系統(tǒng)（HLS收費系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、成本系統(tǒng)等）上進(jìn)行一定改造，使得它們能匹配和管理DRG/DIP付費工作。現(xiàn)在的醫(yī)院管理越來越先進(jìn)，管理理念和思路也越來越清晰。從前面提到的DRG和DIP給醫(yī)院帶來的諸多影響可以看出在醫(yī)院運營管理過程中伴隨著很多關(guān)鍵性決策，而較高的數(shù)據(jù)質(zhì)量是高效決策的必要支撐條件。三、F醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的措施
針對當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)，在國家醫(yī)保改革的大背景下，F(xiàn)醫(yī)院進(jìn)行細(xì)致化、精確化的管理提升方案：（一）適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的措施、改變醫(yī)院管理理念，醫(yī)保支付制度激勵醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。
運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強管理，主動適應(yīng)醫(yī)保改革，必須要靠提高質(zhì)量和效率來實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。而提高質(zhì)量和效率最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)保支付基金的合理使用和科學(xué)管理。在新的醫(yī)保支付改形式下，F(xiàn)醫(yī)院從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從粗放的行政化管理向精益的信息化管理轉(zhuǎn)變，從基礎(chǔ)建設(shè)到提高用人待遇進(jìn)行轉(zhuǎn)變。鼓勵臨床醫(yī)師收治疑難危重病例，不斷鉆研臨床業(yè)務(wù)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，從機制上減少推諉疑難危重患者現(xiàn)象的發(fā)生。（二）建立疾病診斷相關(guān)分組，建立專科專病運營分析體系
F醫(yī)院在借鑒國內(nèi)外各DRGs版本的基礎(chǔ)上，通過專家論證、病種持續(xù)改進(jìn)等方式，設(shè)立了110個呼吸系統(tǒng)疾病DRGs，并完成了口徑制定與入組病種臨床路徑的配置。在累計四年的全院數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，完成了病種權(quán)重計算。主要在以下三方面起到了卓越成效：一是實現(xiàn)臨床費用合理化精細(xì)化管理，包括住院醫(yī)療費用預(yù)算、醫(yī)療費用合理性分析及考核、藥物和醫(yī)用耗材精細(xì)化管理。二是加強了臨床醫(yī)療質(zhì)量，制定了7項質(zhì)量指標(biāo)，包括7天內(nèi)再入院率、輸血量>800ml比例、非計劃再次手術(shù)率、死亡率、非良性轉(zhuǎn)歸比例、住院天數(shù)〉30天比例、術(shù)后住院天數(shù)221天比例，該系列指標(biāo)應(yīng)用于病種系統(tǒng)，并且在院內(nèi)推廣使用，起到了醫(yī)療質(zhì)量預(yù)警和合理性分析等作用，為目前國內(nèi)外首創(chuàng)。三是通過績效鼓勵，優(yōu)化了院內(nèi)的病種結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)并鼓勵院內(nèi)各科室收治疑難重癥患者。在經(jīng)過數(shù)年的運行后，醫(yī)院在合理醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化院內(nèi)病種結(jié)構(gòu)上均取得了顯著的成效。（三）轉(zhuǎn)變成本管理思維，構(gòu)建以醫(yī)改為導(dǎo)向的成本核算體系
在醫(yī)保付費改革后，F(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)濟運營模式，由擴大收入為中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芸貫橹行模嵘齼?nèi)部運營效率。在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時，建立運營管理部門，完善運營管理機制，協(xié)同預(yù)算、成本、資產(chǎn)等相關(guān)管理崗位，以醫(yī)院整體規(guī)劃計劃為目標(biāo)，運用PDCA循環(huán)管理模式，將預(yù)算規(guī)劃、成本管理、資源配置融為一體，將運營管理嵌入到醫(yī)院現(xiàn)行管理相關(guān)環(huán)節(jié)，加強跨部門合作，細(xì)化成本分析層次，提升運營質(zhì)效，實現(xiàn)降本增效，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供戰(zhàn)略決策支撐依據(jù)。在成本管控方面，依據(jù)醫(yī)院的實際情況視醫(yī)療服務(wù)的變化及醫(yī)療政策的階段重點任務(wù)實時改進(jìn)，充分考慮財政補貼的因素，核算成本時既能體現(xiàn)對醫(yī)院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵那些提供了更多無補償服務(wù)的項目，深入分析醫(yī)療收費項目和價格成本內(nèi)涵，優(yōu)化服務(wù)流程，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)效。（四）推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，借助信息化手段是實現(xiàn)醫(yī)院成本管理的重要保障
F醫(yī)院的綜合運營管理系統(tǒng)作為運營管理解決方案的工具支撐，是在醫(yī)院成本核算理論與實踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保付費改革模式下醫(yī)院成本管理的需求，構(gòu)建出的包含全面預(yù)算、成本核算、成本分析與考核的全閉環(huán)管理信息系統(tǒng)。在數(shù)據(jù)呈現(xiàn)環(huán)節(jié)，通過提供面向全院運營管理全面分析、面向科主任的科室分析和面向職能管理部門的專項分析報表，方便不同的管理能要根據(jù)自己的職能360度挖掘成本數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)背后的原因。除此之外，在理論方法、成本報告、管理模式都提供了全方位的支持。綜上所述，醫(yī)保付費改革是中國醫(yī)改的必由之路，對于醫(yī)院來說既是挑戰(zhàn)也是機遇，在充分促進(jìn)自身管理和經(jīng)濟管理水平提高的基礎(chǔ)上，充分運用人工智能與大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)手段，將臨床科室與運營管理部門緊密協(xié)同起來，才能為今后的健康長遠(yuǎn)發(fā)展打下扎實的基礎(chǔ)。
文章來源：中國醫(yī)療保險
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