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醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，其安全關(guān)乎千家萬戶。2025年醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)保持高壓態(tài)勢，近期國家醫(yī)保局公布了第一批飛行檢查典型案例，很多公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至是藥店，都被檢查出了系統(tǒng)性的違規(guī)問題，違規(guī)金額跨度巨大，從數(shù)千元到超 3400萬元不等。這些案例不僅暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的共性頑疾，更向所有從業(yè)者宣告：醫(yī)保合規(guī)，已然成為關(guān)乎生存發(fā)展的“生命線”，不容絲毫懈怠！

一、收費(fèi)管理：重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)成“重災(zāi)區(qū)”

在本次公布的案例中，收費(fèi)管理方面的問題尤為突出，重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)成為違規(guī)的“重災(zāi)區(qū)”。內(nèi)蒙古某三甲醫(yī)院，將全腹部CT檢查拆分為上腹、中腹、下腹三次收費(fèi)，這種看似“精明”的操作，實(shí)則是對醫(yī)保基金的公然侵蝕，僅這一項(xiàng)違規(guī)涉及金額就超400萬元；同時(shí)，該院在“貼敷治療”收費(fèi)上超標(biāo)準(zhǔn)操作，按耗材數(shù)量而非創(chuàng)面計(jì)費(fèi)，累計(jì)違規(guī)金額高達(dá)3466.7萬元。無獨(dú)有偶，重慶市某醫(yī)院也因淚道沖洗與淚小點(diǎn)擴(kuò)張重復(fù)收費(fèi)，以及超敏 C反應(yīng)蛋白測定等檢驗(yàn)項(xiàng)目過度檢查，最終被罰沒715萬元。

此類違規(guī)行為重點(diǎn)關(guān)注的方向包括：收費(fèi)與項(xiàng)目內(nèi)涵不符，例如“全身麻醉”項(xiàng)目，其內(nèi)涵已包含呼吸支持，卻仍同時(shí)收取“呼吸機(jī)輔助呼吸”費(fèi)用；拆分收費(fèi)，將單一操作刻意拆分為多個(gè)項(xiàng)目，像“脊柱椎間融合器植入術(shù)”分解收取脊髓松解術(shù)費(fèi)用；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，如“骨密度測定”不按“次”計(jì)價(jià)，而是違規(guī)按部位收費(fèi)等。這些行為嚴(yán)重破壞了醫(yī)保收費(fèi)的公平性和規(guī)范性，必須引起高度重視。

二、診療規(guī)范：過度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)問題突出

診療規(guī)范領(lǐng)域同樣存在諸多亂象，過度檢查和超范圍執(zhí)業(yè)問題突出。河北省某醫(yī)院，對60 歲以上患者普遍開展性激素檢測，如促卵泡刺激素等項(xiàng)目，在缺乏臨床依據(jù)的情況下，涉及金額達(dá)2000余萬元，這無疑是對醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，也是對患者權(quán)益的侵害。民營專科醫(yī)院也存在類似問題，將自費(fèi)中藥熱奄包串換為醫(yī)保目錄內(nèi)“封包治療”，甚至超說明書使用降糖藥，涉案金額66.76萬元。

需要重點(diǎn)關(guān)注的是無指征檢查，比如短期住院患者頻繁檢測“糖化血紅蛋白”；超執(zhí)業(yè)范圍行為，像口腔機(jī)構(gòu)在無資質(zhì)的情況下開展種植牙并納入醫(yī)保結(jié)算；以及中醫(yī)診療亂象，包括埋針治療未按規(guī)范操作、收費(fèi)單位錯(cuò)誤等情況。這些問題不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，更嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定，擾亂了正常的醫(yī)療秩序。

三、藥品耗材：串換項(xiàng)目、進(jìn)銷存不符成 “潛規(guī)則”

藥品耗材方面，串換項(xiàng)目、進(jìn)銷存不符似乎成了行業(yè)內(nèi)的 “潛規(guī)則”。重慶某民營醫(yī)院，將黨參段串換為黨參片上傳醫(yī)保系統(tǒng)，還超范圍使用血塞通注射液；內(nèi)蒙古某醫(yī)院則出現(xiàn)醫(yī)用耗材進(jìn)銷存不符的情況，超聲耦合劑實(shí)際使用量遠(yuǎn)低于結(jié)算量。

在藥品耗材管理上，需重點(diǎn)關(guān)注串換藥品/耗材行為，如將磁共振平掃串換為“腦功能成像” 進(jìn)行收費(fèi)；非集采藥品濫用問題，部分民營醫(yī)院高價(jià)銷售非中選藥品，違反協(xié)議定價(jià)；以及冷鏈管理缺失現(xiàn)象，在沒有冷療設(shè)備的情況下，卻依然收取“冷刺激”費(fèi)用。這些違規(guī)操作不僅損害了醫(yī)保基金利益，也對患者的用藥安全構(gòu)成潛在威脅。

四、內(nèi)部管理：自查自糾流于形式，整改不力

內(nèi)部管理環(huán)節(jié)暴露出的問題同樣令人擔(dān)憂，自查自糾流于形式、整改不力的情況屢見不鮮。內(nèi)蒙古某醫(yī)院在飛檢前自查退回金額為0元，飛檢后也僅退回3.23萬元，82項(xiàng)問題長期未得到有效整改；江西某醫(yī)院自查退回金額不足違規(guī)總額的1%，42項(xiàng)問題涉及金額高達(dá) 592.8萬元。

此類問題重點(diǎn)關(guān)注虛假整改，即未建立長效機(jī)制，導(dǎo)致同類問題反復(fù)出現(xiàn)；財(cái)務(wù)賬目混亂，表現(xiàn)為會(huì)計(jì)憑證缺失、發(fā)票附件不全，進(jìn)銷存記錄與實(shí)物嚴(yán)重不符；以及人員資質(zhì)漏洞，如助理醫(yī)師獨(dú)立開方、醫(yī)保醫(yī)師編碼缺失等情況。內(nèi)部管理的松懈，使得違規(guī)行為有了滋生的土壤，必須加以重視和整改。

五、基層與民營機(jī)構(gòu)：小問題頻發(fā)，監(jiān)管全面收緊

基層與民營機(jī)構(gòu)雖然單筆違規(guī)金額相對較小，但小問題頻發(fā)，同樣不容忽視。重慶武隆區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心因串換藥品、重復(fù)收費(fèi)，涉及金額8.6萬元；民營眼科醫(yī)院也存在串換診療項(xiàng)目、超資質(zhì)收費(fèi)的問題，單次違規(guī)金額達(dá)8776元。

針對基層與民營機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)關(guān)注慢性病管理漏洞，如超醫(yī)保目錄限制開藥，脂肪乳注射液濫用等情況；家庭醫(yī)生簽約造假，虛報(bào)服務(wù)、偽造檔案；以及藥店違規(guī)售藥，執(zhí)業(yè)藥師不在崗、處方登記缺失等問題。隨著監(jiān)管的全面收緊，這些看似不起眼的小問題，也可能引發(fā)嚴(yán)重后果。

2025年醫(yī)保飛檢呈現(xiàn)出三大新特點(diǎn)，預(yù)示著監(jiān)管模式的重大變革。技術(shù)穿透式監(jiān)管成為常態(tài)，藥品追溯碼全場景應(yīng)用，電子處方與智能系統(tǒng)無縫對接，從技術(shù)層面杜絕串換造假行為；處罰力度升級，采用“處罰組合拳”，除追回違規(guī)資金外，普遍實(shí)施等額罰款，如重慶某醫(yī)院就因違規(guī)被罰392萬元，甚至?xí)和ａt(yī)保協(xié)議；“回頭看”常態(tài)化，對既往違規(guī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，確保整改落實(shí)到位，形成監(jiān)管閉環(huán)。

面對日益嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何應(yīng)對？建立內(nèi)控體系是關(guān)鍵，定期核查收費(fèi)與項(xiàng)目的匹配性，從源頭上杜絕分解、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為；強(qiáng)化人員培訓(xùn)，組織醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)學(xué)習(xí)DRG/DIP支付規(guī)則、醫(yī)保目錄限制條款，提升全員合規(guī)意識(shí)；擁抱技術(shù)監(jiān)管，積極接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療行為實(shí)時(shí)預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題；主動(dòng)自查自糾，參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管條例》，建立詳細(xì)的問題臺(tái)賬，并限期整改，將合規(guī)融入日常運(yùn)營的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

醫(yī)保飛檢已從過去的“運(yùn)動(dòng)式抽查”徹底轉(zhuǎn)向“常態(tài)化嚴(yán)管”，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)若繼續(xù)心存僥幸，試圖觸碰醫(yī)保紅線，終將付出“退費(fèi)+罰款+信用降級”的慘痛代價(jià)。

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