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為了嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，保護(hù)人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用和救命資金，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥局于7月14日晚聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），計(jì)劃在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)保飛檢工作。

《通知》明確表示，通過全面調(diào)查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金的合理、規(guī)范使用責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的健康有序發(fā)展，提高人民群眾就醫(yī)滿意度。通過后續(xù)的整改措施，不斷優(yōu)化醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)政策，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核和檢查職責(zé)，推進(jìn)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金的管理能力。

《通知》指出，今年的飛檢重點(diǎn)將放在醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)和康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域。檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間的醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時(shí)可以追溯檢查以前年度或延伸至2023年度。

被檢查的對象由國家醫(yī)保局與相關(guān)部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金使用較多的城市（一般為地級市）作為被檢查城市，直轄市則直接作為被檢查城市。飛行檢查組從被檢查城市中抽取排名靠前的2家醫(yī)院和1家藥店，并與市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢查單位。也可以根據(jù)舉報(bào)線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢查單位。原則上，曾接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)不再作為被檢查單位。

《通知》明確了飛檢的內(nèi)容，主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查內(nèi)容包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財(cái)務(wù)管理情況、藥品和耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及涉及醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)行為的醫(yī)保基金使用情況。針對定點(diǎn)零售藥店的檢查內(nèi)容包括將不符合醫(yī)保支付條件的藥品或其他商品冒充醫(yī)保藥品、刷卡或盜用醫(yī)保憑證、偽造或篡改醫(yī)保藥品進(jìn)銷存票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單、為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查內(nèi)容包括對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況、門診慢性病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)保基金支付、異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用等審核情況，以及DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況、智能審核系統(tǒng)使用情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常核查落實(shí)情況等。

飛檢將于2023年8月至12月期間實(shí)施，采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查組負(fù)責(zé)組長制，每組檢查人數(shù)原則上控制在60人以內(nèi)，檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)，根據(jù)情況可適當(dāng)延長。計(jì)劃在2023年8月至2023年12月期間對全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)進(jìn)行全覆蓋檢查。

飛檢工作啟動于2023年7月，國家醫(yī)保局與相關(guān)部門將研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、方法和標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行抽簽配組。省級醫(yī)療保障行政部門將根據(jù)本方案制定實(shí)施方案，細(xì)化檢查內(nèi)容，并提前進(jìn)行培訓(xùn)。

飛檢實(shí)施階段將在現(xiàn)場檢查前進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，被檢查地區(qū)的醫(yī)療保障部門將配合提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等相關(guān)資料。在現(xiàn)場檢查中，飛行檢查組將充分聽取各方意見，形成客觀、公正的書面結(jié)論，并將相關(guān)資料移交給被檢查省級醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)核實(shí)和處理。現(xiàn)場檢查結(jié)束后，被檢查省級醫(yī)療保障行政部門將在5個(gè)工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局提交書面報(bào)告。國家醫(yī)保局將適時(shí)組織力量對被檢查機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行回訪，確保發(fā)現(xiàn)的問題得到有效整改。

飛檢工作總結(jié)階段將于2024年1月至3月進(jìn)行。國家醫(yī)保局將形成全年飛行檢查工作報(bào)告，并征求財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門的意見，視情況通報(bào)檢查情況并公開典型案例。同時(shí)，對飛行檢查的整體情況和重點(diǎn)領(lǐng)域的檢查方法進(jìn)行總結(jié)，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗(yàn)和制度規(guī)范，推動日常監(jiān)管的常態(tài)化開展。

為了加強(qiáng)對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為的處置，我們需要綜合運(yùn)用司法、行政和協(xié)議等多種手段。首先，對于違規(guī)行為，我們將依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰，確保相關(guān)規(guī)定得到有效執(zhí)行。其次，對于涉嫌犯罪的案件，我們將依法將其移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，維護(hù)法律的公正和權(quán)威。對于黨員干部和國家工作人員的違法違紀(jì)問題，我們將按照規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，確保紀(jì)律和廉潔的嚴(yán)肅執(zhí)行。

同時(shí)，我們還將加強(qiáng)曝光力度，特別是對于性質(zhì)惡劣的案件，我們將主動公開曝光，以進(jìn)一步加強(qiáng)對違規(guī)行為的震懾效果。此外，對于自查自糾并及時(shí)整改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們將從寬處理，鼓勵(lì)他們積極改正錯(cuò)誤。

為了延伸飛行檢查的成效，我們將結(jié)合專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管等方式，在本省范圍內(nèi)集中整治典型突出問題，以促成問題的全面解決。此外，我們還將充分利用信用管理，將飛行檢查結(jié)果與總額管理、審核檢查和定點(diǎn)協(xié)議管理等相結(jié)合，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金安全的主體責(zé)任落實(shí)。我們將推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，確保人民群眾的“看病錢”和“救命錢”得到妥善使用和管理。

綜上所述，通過綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置，加強(qiáng)飛檢結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，我們將更加有效地監(jiān)督和管理醫(yī)療保障基金的使用，保障人民群眾的合法權(quán)益。

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