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1、第一思考：門診人次數(shù)真實性

績效國考指標中，與門診人次相關(guān)的有門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比、門診患者基本藥物處方占比、門診患者平均預約診療率、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅等5個指標，門診人次數(shù)的真實性影響到這些指標。

國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊 （2022 版）明確，門診患者人次數(shù)僅以門診掛號數(shù)統(tǒng)計，不包括急診患者、健康體檢者。新冠疫情以來，許多醫(yī)院做核酸檢測業(yè)務，一些醫(yī)院了解門診人次數(shù)對績效國考幾個指標成績的影響，提前做了“手腳”，把一些核酸檢測患者通過醫(yī)院系統(tǒng)統(tǒng)計到入門診患者人次數(shù)，6個指標考試成績就會發(fā)生微妙的變化。

（1）門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比= 門診患者人次數(shù)/同期出院患者人次數(shù)

績效國考希望三級醫(yī)院降低比值，門診人次“虛增”，該比就會上升，。特別是一些地方醫(yī)保部門考核門診人次入院率，作為評價入院是否合理性的評價指標，入院率太高有可能存在低標入院，入院率太低表明醫(yī)院住院醫(yī)療服務能力不高。門診人次“虛增”對國考成績是“負影響”。

（2）門診患者基本藥物處方占比 =門診使用基本藥物人次數(shù)/同期門診診療總?cè)舜螖?shù) × 100%

醫(yī)院國考是希望占比越高越好， 門診人次“虛增”，會影響到該指標的下降，對國考成績是“負影響”。

（3）門診患者平均預約診療率= 預約診療人次數(shù)/總診療人次數(shù) × 100%

績效國考希望該指標越高越好，一些醫(yī)院把核酸檢測納入醫(yī)院系統(tǒng)統(tǒng)計，該指標會提升，門診人次“虛增”對國考成績是“正影響”。

（4）門診次均費用增幅 = （本年度門診患者次均醫(yī)藥費用 －上一年度門診患者次均醫(yī)藥費用） /上一年度門診患者次均醫(yī)藥費用 × 100%

績效國考希望該指標越低越好，門診人次“虛增”，次均費用增幅就會降低，直接影響到該指標的真實性，對國考成績是“正影響”。

（5）門診次均藥品費用增幅 = （本年度門診患者次均藥品費用 －上一年度門診患者次均藥品費用）/ 上一年度門診患者次均藥品費用 × 100%

績效國考希望該指標越低越好，門診人次“虛增”，次均藥費費用增幅就會降低，直接影響到該指標的真實性，對國考成績是“正影響”。

思考：門診人次數(shù)內(nèi)涵界定修正，對于體檢、核酸檢測人次剔除評價，真實反映實際門診患者診療人次，明確通過掛號為發(fā)生藥品、醫(yī)技檢查項目的人次不納入統(tǒng)計在內(nèi)。在醫(yī)院運營績效輔導實際工作中，發(fā)現(xiàn)科室和醫(yī)生為了降低門診次均費用，采取空掛號“零處理”的現(xiàn)象，醫(yī)院經(jīng)濟運營績效管理不納入考核指標。

2、第二思考：.醫(yī)療服務收入內(nèi)涵界定

醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例，作為績效國考評價醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重要指標，對醫(yī)評價醫(yī)院服務能力和范診療行為規(guī)范性及藥品和耗材使用合理性，具有重要的參考意義和作用。醫(yī)院也在努力提高醫(yī)療服務收入占比。

國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊 （2022 版）對醫(yī)療服務收入占比指標說明。

醫(yī)療服務收入占比 = 醫(yī)療服務收入 /醫(yī)療收入 × 100%

（1）分子：醫(yī)療服務收入包括掛號收入、床位收入、診察 收入、治療收入、手術(shù)收入、護理收入等。不包括藥品、耗材（即 衛(wèi)生材料）、檢查檢驗收入。

（2）分母：醫(yī)療收入是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動取得的收 入，包括門急診收入、住院收入和結(jié)算差額。

（3）由于醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入） 占醫(yī)療收入比例受多種因素影響，為使數(shù)據(jù)盡量可比，通過反映疾病復雜程度的病例組合指數(shù)（CMI）校正。

影響醫(yī)療服務收入的因素較多，目前最主要的要關(guān)注會計報表中事業(yè)收入項下的醫(yī)療收入，門診和住院的“其他收入”和“結(jié)算差額”發(fā)生額變化。關(guān)注體檢收入、核酸收入等對其他收入的影響。更應該高度關(guān)注“結(jié)算差額”的變化，醫(yī)保結(jié)算差額醫(yī)院是不是及時銷賬是關(guān)鍵，許多醫(yī)院沒有很好的使用該科目，對醫(yī)保結(jié)算差額采取應收款項掛賬，導致醫(yī)院會計信息失真。

思考：對醫(yī)療服務收入和醫(yī)療收入考核指標重新界定內(nèi)涵，更加便于評價分析醫(yī)療服務。醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、醫(yī)技檢查、體檢、核酸等收入），醫(yī)療收入（不含體檢、核酸等收入）。

3、第三思考：收支結(jié)余核算

在績效國考中，“收支結(jié)余”以“醫(yī)療盈余率”表述，即 醫(yī)院醫(yī)療盈余占醫(yī)療活動收入的比例。

國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊 （2022 版）對該指標說明。

醫(yī)療盈余率 = 醫(yī)療盈余 /醫(yī)療活動收入 × 100%

（1）分子：醫(yī)療盈余是反映醫(yī)院考核年度醫(yī)療活動相關(guān)收 入扣除醫(yī)療活動相關(guān)費用后的凈額。不包括具有限定用途的項目 資金盈余。醫(yī)療盈余=“財政撥款收入”下“財政基本撥款收入”+“事業(yè)收入”下“醫(yī)療收入”及“非同級財政撥款”+“上級補助收入” +“附屬單位上繳收入”+“經(jīng)營收入”+“非同級財政撥款收入”+“投資收益”+“捐贈收入”+“利息收入”+“租金收入”+“其他收入”-“業(yè)務活動費用”下“財政基本撥款經(jīng)費”和“其他經(jīng)費”－ “單位管理費用”項目下“財政基本撥款經(jīng)費”和“其他經(jīng)費” －“經(jīng)營費用”－“資產(chǎn)處置費用”－“上繳上級費用”－“對附屬單位補助費用”－“所得稅費用”－“其他費用”

（2） 分母：醫(yī)療活動收入包括“財政撥款收入”下“財政基本撥款收入”、“事業(yè)收入”下“醫(yī)療收入”及“非同級財政撥 款”、“上級補助收入”、“附屬單位上繳收入”、“經(jīng)營收入”、 “非同級財政撥款收入”、“投資收益”、“捐贈收入”、“利息收入”、“租金收入”、“其他收入”。

從說明可以看出，影響醫(yī)療盈余率的因素有很多，會計核算的規(guī)范性，直接影響該指標的真實性。部分醫(yī)院會計核算不規(guī)范，或者為了績效國考成績，主要通過“調(diào)劑收入確認、延遲或預提費用”等例如，收入結(jié)算差額調(diào)劑法、其他收入往來調(diào)劑法、衛(wèi)生材料延遲出入庫調(diào)劑法、績效工資延遲發(fā)放法、虛擬費用待攤與預提法等，人為調(diào)節(jié)“醫(yī)療盈余率”，沒有盈余有可能影響到醫(yī)院員工的薪酬總量，導致該指標“虛盈實虧”許多醫(yī)院“潛虧”在水下。

思考：對于醫(yī)院來說，全部收入核算，“醫(yī)療收入”更具有可比性，財政撥款收入及其他收入不具有可比性；全部支出核算，“業(yè)務活動經(jīng)費”項下“其他經(jīng)費”以及單位管理費用項下“其他經(jīng)費”根據(jù)可比性；是否在醫(yī)療盈余率指標下，增加醫(yī)療結(jié)余率和單位管理費用率指標，更加了解醫(yī)院系統(tǒng)中醫(yī)療業(yè)務運營和管理水平。

醫(yī)療結(jié)余率=[醫(yī)療收入-醫(yī)療業(yè)務支出（其他經(jīng)費）]/醫(yī)療收入×100%

單位管理費用率=單位管理費用/醫(yī)療活動收入×100%

4、第四思考：資產(chǎn)負債率

資產(chǎn)負債率主要評價目的，反映負債合理性，引導醫(yī)院避免盲目負債擴張或經(jīng)營，降低醫(yī)院運行潛在風險。計算公式：

年度醫(yī)院負債合計與資產(chǎn)合計的比值。

影響醫(yī)院資產(chǎn)負債率的因素有很多，需要關(guān)注，一是，醫(yī)院與醫(yī)保之間關(guān)系問題，主要反映在應收醫(yī)?？铋L期掛賬問題，歷史因素導致，許多醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算存在差額，醫(yī)院記賬收入大于醫(yī)保結(jié)算支付，導致巨大的差額長期掛賬，在會計報表上是債權(quán)，影響醫(yī)院的資產(chǎn)負債率計算偏低，如果巨大的債權(quán)轉(zhuǎn)換為費用，直接影響到醫(yī)院資產(chǎn)負債率真實性。二是，醫(yī)院或有負債問題，一些醫(yī)院為非醫(yī)院自用銀行貸款擔保，由于貸款方不能按期履約，醫(yī)院銀行賬戶被凍結(jié)等，這些因素應引起高度重視。

思考：資產(chǎn)負債率指標，是反映醫(yī)院運營安全性的重要指標，醫(yī)院會計核算的規(guī)范性是基礎(chǔ)。流動比率對于醫(yī)院運營影響更加關(guān)鍵，在資產(chǎn)負債率下，增加流動比率指標，有利于評價和對比。

5、第五思考：增加經(jīng)濟運營分析考核指標

面對疫情的沖擊，伴隨著醫(yī)保DRG/DIP付費制度改革重錘落地，醫(yī)改新時代賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，加強精益運營管理成為目前醫(yī)院重中之重，發(fā)揮績效國考指揮棒作用，豐富醫(yī)院運營質(zhì)量分析考核指標，推動醫(yī)院更加關(guān)注運營管理，向管理要效率和效益。

2020年，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務函〔2020〕262號），出臺《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號），明確指出，當前，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴大，醫(yī)教研防等業(yè)務活動、預算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟活動、人財物技術(shù)等資源配置活動愈加復雜，經(jīng)濟運行壓力逐漸加大，亟需堅持公益性方向，加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，向精細化管理要效益。連續(xù)下發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》、《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面實施預算績效管理實施方案的通知》、《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)部門預算績效管理暫行辦法的通知》，2022年4月，再次下發(fā)《關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》。2021年三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負的占比43.5%，較2019年增加25.89個百分點。醫(yī)院經(jīng)濟運營管理“壓力山大”。

思考：發(fā)揮績效國考發(fā)揮公益性導向的同時，促進社會效益和經(jīng)濟效益的統(tǒng)一，經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑，沒有很好的經(jīng)濟效益，就很難確保實現(xiàn)較好的社會效益。增加經(jīng)濟運營“指揮棒”導向作用，引導醫(yī)院從粗放式規(guī)模擴張模式，轉(zhuǎn)向精益內(nèi)涵質(zhì)量效益提升，更加關(guān)注經(jīng)濟運營管理，彌補增加經(jīng)濟運營分析指標。

（1）每醫(yī)師日均門診人次：分析評價各醫(yī)院醫(yī)師門診工作效率；

（2）人均醫(yī)療手術(shù)水平：分析評價醫(yī)院人力資源配置合理性情況；

（3）每平方面積醫(yī)療收入水平：按照坪效分析，分析評價各醫(yī)院建筑面積產(chǎn)出效率和效益；

（4）病床醫(yī)療收入水平：按照每張病床收益率或床日收益率設(shè)置指標，分析評價各醫(yī)院每床日產(chǎn)出效益，與床位使用率關(guān)聯(lián)，評價醫(yī)院病床配置合理性；

（5）每元醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療收入水平：使用醫(yī)療設(shè)備收益率，可以按照原值、折舊、凈值綜合分析，分析評級各醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投入產(chǎn)出效率和效益；

總之，公立醫(yī)院績效考核發(fā)揮著重要的作用，醫(yī)院既是公益性事業(yè)單位，又是經(jīng)濟運營自主體，面對醫(yī)療收費價格的計劃性，面對財政補助的有限性，面對藥品耗材零加成，面對疫情的影響和沖擊，面對DRG/DIP支付方式改革倒逼，醫(yī)療服務能力和質(zhì)量安全及患者滿意，是醫(yī)院管理永恒的真諦，提質(zhì)降本增效是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。謹防醫(yī)院為了“應試考核”，偏離醫(yī)院管理和經(jīng)濟運營的自然規(guī)律。

文章來源：醫(yī)信邦