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2025年5月9日，湖南省東安縣醫療保障局通報了全省首個醫?！榜{照式記分”案例：東安仁愛醫院責任護士賓某某因數字化攝影（DR）超標準收費，被記7分。這一事件看似普通，卻標志著我國醫保基金監管正式邁入“精準到人”的新階段。從機構到個人，從模糊追責到量化扣分，這場改革背后折射出怎樣的監管邏輯？醫療機構又該如何應對這場“大考”？

一、為何要推行“駕照式記分”？破解醫保監管三大痛點

• 監管“最后一公里”長期失守

過去，醫?；鸨O管多停留在機構層面。即使發現違規行為，處罰往往以罰款、暫停協議為主，難以追溯到具體責任人。例如，某醫院通過虛開藥品套取醫?；?，最終可能僅以機構罰款了事，涉事醫生、護士卻能“改頭換面”繼續執業。這種“抓機構不抓人”的模式，導致部分醫務人員心存僥幸，甚至形成灰色產業鏈。

• 違規成本過低，基金安全受威脅

國家醫保局數據顯示，2024年全國醫?；痫w行檢查中，超60%的騙保行為由醫務人員主導。例如，虛構診療、超量開藥、掛床住院等行為屢禁不止。由于缺乏個人責任追溯機制，違規者僅需承擔輕微風險，而醫?；鹈磕暌虼藫p失超千億元。

• 政策倒逼行業規范化

2024年9月，國家醫保局等三部門聯合發布《關于建立定點醫藥機構相人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，明確要求建立“駕照式記分”制度。湖南省作為全國首批試點省份，于2025年2月落地實施細則，成為全國監管創新的標桿。

二、“駕照式記分”如何運作？12分制下的“紅黃線”清單

• 記分規則：分級分類，精準打擊

輕微違規（1-3分）：如醫保目錄錄入錯誤、非主觀性收費誤差等。

中度違規（4-6分）：如超醫保限定范圍用藥、未落實集采政策等。

嚴重違規（7-9分）：如冒名結算、偽造病歷、拒改自查問題等。

重大違規（10-12分）：如參與騙保、被吊銷執業資格、多次拒不整改等。

• 處罰措施：從“暫停資格”到“終身禁業”

累計9分：暫停醫保支付資格1-6個月，期間服務費用自費。 

累計12分：終止資格1-3年，全國聯網公示，且不得跨機構執業。 

單次12分：直接終止資格3年，并同步吊銷相關執業證書。

• 修復機制：糾錯與學習并重

醫務人員可通過線上培訓考試（最高減3分）、發表醫?？破瘴恼拢▏壹壝襟w減3分）、參與飛行檢查（每參與一次加1分）等途徑修復記分，但年度內僅限一次修復機會。

三、醫療機構需警惕的四大風險與應對策略

風險1：醫務人員“帶病執業”，牽連全院

案例警示：某三甲醫院因3名醫生被記滿12分，導致全院醫保信用評級降級，年度醫保支付額度減少15%。

應對策略：

建立“一人一檔”：動態跟蹤醫務人員執業狀態，實時更新全國聯網系統。

強化內部審核：設立醫保合規官崗位，對高風險科室（如骨科、心內科）進行處方抽查。

風險2：信息化滯后，違規行為難攔截

現狀：70%的基層醫療機構仍依賴人工審核處方，難以識別超限用藥、重復收費等隱蔽違規。

解決方案：

接入智能審核系統：比如上線HRP智慧管理系統，可智能管理人財物，有違規行為會發出預警。

事前提醒+事中攔截：在HIS系統中嵌入醫保規則庫，醫生開方時即時預警。

風險3：患者信任危機，口碑受損

連鎖反應：醫生被暫停資格后，患者可能轉向其他醫院，導致門診量下滑。某民營醫院因2名骨干醫師被記分，3個月內患者流失超20%。

應對建議：

公開透明處理：在被記分人員公示期內，向患者說明情況并提供替代醫師信息。

優化服務流程：通過“一站式醫保服務站”減少人為干預，降低違規概率。

風險4：飛檢高壓下，經濟處罰疊加

數據：2025年國家飛檢已覆蓋2000家醫療機構，其中因人員記分問題被罰機構占比達43%。

? 防御措施：

定期合規培訓：每季度開展醫保法規、DRG/DIP規則專題培訓，覆蓋全員。

建立應急響應機制：一旦收到飛檢通知，立即凍結高風險人員賬號，暫停相關業務。

四、未來趨勢：從“被動合規”到“主動防控”

• 監管趨嚴，信用體系成核心競爭力

湖南省醫保局明確，2025年底前將實現全省醫務人員記分信息與信用中國（湖南）平臺對接。醫療機構信用評級將直接影響醫保額度分配、評優評先等。

• 技術賦能，AI成監管“新利器”

區塊鏈存證：診療數據實時上鏈，確保不可篡改。 

大數據畫像：通過分析處方量、收費頻次等，自動識別高風險人員。例如，某系統曾發現某護士連續3個月DR檢查量超同行3倍，觸發預警。

未來，醫療機構競爭將從“規模擴張”轉向“合規能力”。那些建立完善內控體系、實現“零記分”的機構，將在醫保支付改革中占據先機。

湖南省首個“駕照式記分”案例，不僅是監管技術的升級，更是對醫療行業價值觀的重塑。對醫療機構而言，這既是挑戰，更是機遇——唯有將合規意識融入診療全流程，才能在醫保基金“緊箍咒”下實現可持續發展。正如國家醫保局所言：“讓每一分錢都花在刀刃上，才能真正守護百姓的‘救命錢’?！?nbsp;

最后，我們是為廣大醫療機構提供智慧醫療系統的服務商，如果貴醫院需要智慧醫療HIS系統、智慧管理HRP系統、智慧運營HCRM系統，歡迎您隨時溝通。