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2023年醫保飛行檢查已經全面啟動！倒查兩年，檢查內容更廣泛！一旦違規罰款，不僅會造成財產損失，也將嚴重影響到評級評審！

今天這篇文章，幫您盤點醫保違規行為“重災區”。不想栽跟頭的醫療機構，趕緊來看看！

1、分解住院、掛床住院

分解住院，指的是在同一所醫院，以轉科治療形式為病人重新辦理出入院手續；不符合出院標準，短時間再重新入院的或者假出入院；慢性疾病患者高頻次重復住院等等。掛床住院，則包括參保患者在住院期間無固定床位的，或與其他患者共用床位；沒有辦理離院外出手續，但病人不在醫院等情況。

2、違反診療規范

比如過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務。這其中，過度診療范圍較廣，包含違反臨床用藥常規和聯合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥；不合理或超常規量使用一次性耗材；在有低值可替代耗材仍使用高值耗材等等。

3、重復收費、超標準收費、分解項目收費

其中，分解項目收費指的是，將一個項目按照多項目收費標準進行收費。比如醫療機構在

做產科、婦科手術時，收取“盆腔粘連分離術”的手術費用，實際上，手術中大部分患者不存在盆腔粘連情況，或者只是輕度粘連，這就屬于分解項目收費。

4、藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，定點醫藥機構不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施。比如，不執行藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施的支付名稱及價格標準，將醫療保障基金不予支付的藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等非目錄內項目串換成醫療保障目錄內的藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等進行報銷，或將低標準收費項目套入高標準收費項目結算。

5、利用醫療保障待遇，轉賣藥品牟利

《醫療保障基金使用監督管理條例》第十九條規定，定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

6、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算

這就包括，將不具備相應資質的醫療機構或工作人員開展的醫療服務納入結算、超目錄限定支付范圍收費、超目錄限定支付范圍用藥、藥品目錄對部分藥品規定了限定支付范圍等等。

7、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料

《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款規定，定點醫藥機構不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。第二十條規定，定點醫藥機構不得通過偽造、變造、有關資料等方式，騙取醫療保障基金。

8、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料

定點醫藥機構及其工作人員和參保人員，以上述方式，騙取醫療保障基金。

9、虛構醫藥服務項目

這指的是，未施行的檢查治療項目或者藥品記入醫保費用結算，費用清單記錄的檢查項目和藥品費用與醫囑或者病人實際使用情況不符。比如，只下醫囑，不做檢查、治療，或者沒有治療設備而虛構項目收費等。

10、故意騙取醫療保障基金支出的其他行為

根據《社會保險法》規定，醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議：直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

以上，就是醫保違規行為的十大“重災區”，希望能幫助到您~