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最近，國家醫(yī)保局發(fā)布了一則文件，主要內(nèi)容是醫(yī)務(wù)人員如果有醫(yī)保違規(guī)行為，將會(huì)被記分，累計(jì)到一定分?jǐn)?shù)后，就會(huì)被中止或者終止醫(yī)保支付和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資格。

這項(xiàng)政策的出臺(tái)對(duì)醫(yī)生們來說是一個(gè)嚴(yán)苛的要求，大家一定會(huì)審慎對(duì)待，防止扣分取消資格。但在很多情況下，對(duì)醫(yī)療行為是否合理的判斷沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，這就給政策的實(shí)施帶來了隱患。比如文件中說的違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查或其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)將被記4~6分，但對(duì)于過度診療該如何判斷，并沒有明晰的標(biāo)準(zhǔn)。

因?yàn)椴煌颊唛g存在個(gè)體差異，哪些檢查和診斷是必需的，哪些是多余的，都是醫(yī)生憑自身經(jīng)驗(yàn)來判斷的。

而在業(yè)界中，現(xiàn)在對(duì)過度醫(yī)療的判斷，基本遵循以下觀點(diǎn)：下達(dá)的診斷和治療對(duì)于患者來說是多余不必要的，甚至是有害的。

現(xiàn)階段，衛(wèi)生監(jiān)督和醫(yī)保部門在實(shí)踐中，認(rèn)定過度醫(yī)療行為構(gòu)成侵權(quán)，主要考慮四個(gè)方面的因素。

1.實(shí)施過度醫(yī)療行為時(shí)是否主觀上存在過錯(cuò)，主要是指故意而非過失。
2.出于非醫(yī)療的目的，即過度醫(yī)療行為存在違法性。

3.患者受到財(cái)產(chǎn)損害和人身損害的。

4.上述損害后果和過度醫(yī)療行為存在因果關(guān)系。

而在醫(yī)保相關(guān)部門進(jìn)行檢查的過程中，以下情形會(huì)被認(rèn)定為過度醫(yī)療或過度檢查：

1.違反用藥常規(guī)，不合理或超范圍、超劑量的用藥；或有意使用高價(jià)藥品。

2.不合理或過度使用一次性耗材，或故意選擇高價(jià)耗材。

3.在治療期間，對(duì)參?；颊哌M(jìn)行多次檢查或住院，而沒有明顯的指征。這可能包括對(duì)同一項(xiàng)目或類似項(xiàng)目的多次檢查，或短時(shí)間內(nèi)多次住院并接受重復(fù)或類似檢查。例如，使用其他大型設(shè)備重復(fù)診查同一種疾病，盡管已經(jīng)可以通過一次確診，或故意選擇費(fèi)用高昂的輔助檢查。

4.違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、手術(shù)分級(jí)和安全核查制度，放寬或降低手術(shù)指征，進(jìn)行不必要的手術(shù)治療，或頻繁進(jìn)行同一種醫(yī)療技術(shù)。這不包括理療、康復(fù)項(xiàng)目；靜點(diǎn)或肌注藥物、搶救、血?dú)夥治觥⒊槿》e液等特殊操作。

5.其他被認(rèn)定為過度診療的情況。

請(qǐng)注意，這些情況都屬于過度診療，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者負(fù)擔(dān)的增加。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，提供合理和必要的醫(yī)療服務(wù)。

衛(wèi)健、醫(yī)保、臨床和高校專家通過分析上海市醫(yī)保監(jiān)督所的監(jiān)管材料發(fā)布了第一版過度醫(yī)療指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別是過度檢查、過度治療、過度住院、過度開藥和其他過度醫(yī)療行為。還包括30個(gè)二級(jí)指標(biāo)，例如重復(fù)檢查、無指征檢查、套餐式檢查、升級(jí)檢查項(xiàng)目、重復(fù)治療、過度使用耗材等。

這些指標(biāo)體系的形成是通過專家們的共識(shí)達(dá)成的，旨在對(duì)過度醫(yī)療行為進(jìn)行認(rèn)定和醫(yī)保監(jiān)管。它們將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門提供參考，以減少過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。

目前，國家醫(yī)保局和地方醫(yī)保經(jīng)辦部門尚未公開發(fā)布或執(zhí)行相關(guān)明確的官方規(guī)則，只是發(fā)布了一些零散的“醫(yī)保負(fù)面清單”。

為了避免醫(yī)務(wù)人員受到“誤傷”，各地相關(guān)部門有必要進(jìn)一步明確醫(yī)保違規(guī)認(rèn)定的規(guī)則，并通過加強(qiáng)培訓(xùn)和政策宣傳，確保醫(yī)務(wù)人員充分理解這些判定標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，積極運(yùn)用醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫，加強(qiáng)內(nèi)部管理，及時(shí)攔截醫(yī)保違規(guī)處方，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，既能更好地維護(hù)基金安全，也能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

最后，文件還提出了暢通異議申訴渠道，接受相關(guān)責(zé)任人員對(duì)處罰結(jié)果提出異議；并暢通救濟(jì)渠道，接受相關(guān)責(zé)任人員提出復(fù)核申請(qǐng)，以依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員的合法權(quán)益。這些措施無疑非常重要。

然而，無論是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部提醒和監(jiān)管，還是暢通申訴和復(fù)議通道，這些機(jī)制發(fā)揮有效作用的前提仍然是明確和細(xì)化醫(yī)保違規(guī)判定規(guī)則。只有不斷明確合規(guī)與違規(guī)的界限，確保最終判定有明確的依據(jù)，醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方才能避免陷入“公說公有理婆說婆有理”的爭(zhēng)議，從而使醫(yī)保基金監(jiān)管更具威懾力。

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