10月8日,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見(征求意見稿)》,其中對醫(yī)保醫(yī)生的管理有了更加規(guī)范明確的規(guī)定。
首先,管理對象主要分為兩類。一類是在定點醫(yī)療機構(gòu),為參保人提供醫(yī)療、藥學、護理等衛(wèi)生技術(shù)人員;另一類是定點零售藥房中的藥師。
這個重磅消息的提出將醫(yī)保監(jiān)管對象從醫(yī)藥機構(gòu)拓展到了醫(yī)生和藥師個人身上。所以如果出現(xiàn)了醫(yī)保詐騙等行為,這些人員就會面臨中止相關(guān)醫(yī)藥服務和醫(yī)保結(jié)算等處罰。
該文件的發(fā)布將醫(yī)保違規(guī)的第一責任人落實到了醫(yī)生和藥師,更加精細化的管理也能減少醫(yī)保違規(guī)的事件發(fā)生。
那么具體對醫(yī)保醫(yī)師的管理是如何進行的呢?
此次意見稿中提出積分制管理的策略。如果醫(yī)師違反相關(guān)醫(yī)保規(guī)定,會依照相關(guān)積分標準對其進行記分,如果當年度累計到一定分值,那么就會中止或者終止醫(yī)師醫(yī)保支付的資格以及醫(yī)保費用結(jié)算。
具體記分規(guī)則為:
·一個自然年記分超9分或連續(xù)兩個自然年記分均超6分,登記備案狀態(tài)就應該改為中止,時長1個月到6個月;
·如果一個自然年記分達12分或者連續(xù)兩個自然年記分均超9分,那么登記備案應改為終止,并且在1年內(nèi)不得再次申請備案。
且以上記分都是在1個自然年內(nèi)的累計,下一年自動清零。
記分的檔位分為3檔,分別是1-3分、4-6分和7-9分。
1-3分檔,醫(yī)院違反醫(yī)保規(guī)定被約談、暫停/不撥付費用、支付違約金等行為,相關(guān)醫(yī)生會記相應分數(shù);
4-6分檔,醫(yī)務人員的相關(guān)違規(guī)行為,包括過度診療、掛床住院、重復收費等等;
7-9分檔,包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務、協(xié)助他人冒名就醫(yī)購藥等醫(yī)務人員。
當然,如果相關(guān)的違規(guī)醫(yī)生的醫(yī)保支付資格受限,不會影響他除了醫(yī)保支付外的工作。
另外,需要強調(diào)的是,如果醫(yī)保支付狀態(tài)被中止,那么這期間的醫(yī)保費用是不會被結(jié)算的。
那么這個政策會對醫(yī)生有怎樣的影響?
實際上,將醫(yī)保監(jiān)管對象擴大到醫(yī)生、護士等具體醫(yī)務人員并非首次提出。之前,多個法規(guī)如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等都提出了將監(jiān)管對象從醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員的要求。而國家醫(yī)保局最新下發(fā)的《征求意見稿》則對相關(guān)內(nèi)容進行了進一步細化,并將這一要求具體化為方案。
業(yè)內(nèi)許多人士推測,隨著醫(yī)保全面覆蓋國民醫(yī)療健康需求,醫(yī)保安全相關(guān)的監(jiān)管條例也將越來越嚴厲。
在這種大背景下,每位醫(yī)務人員都必須對自己的行為負責。這也提出了對醫(yī)生等個體醫(yī)療服務更高要求的同時——醫(yī)生不僅需要具備高水平的醫(yī)療技術(shù),還要全面了解醫(yī)保政策。因此,在新制度實施過程中,除了醫(yī)務人員嚴格遵守規(guī)章制度外,各地醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)還需要做好醫(yī)務人員的規(guī)范化培訓,以防止因?qū)φ呃斫獠簧疃a(chǎn)生錯誤行為。
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