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醫(yī)保支付方式改革，既是大勢所趨，又是現(xiàn)實需要。

從社會需求的層面來看，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療新技術(shù)新藥物的廣泛應(yīng)用，疾病譜的變化，以及個性化多樣化醫(yī)療需求的增多，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫(yī)療費用快速上漲，給醫(yī)保基金和參保群眾帶來了雙重負(fù)擔(dān)，然而“看病貴”問題矛盾依然突出，甚至有“看病更貴”的趨勢。

因此，自啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國家就將醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)改的重要任務(wù)，關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的政策也頻頻出臺。2020年，黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)保制度頂層設(shè)計的綱領(lǐng)性文件《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱“中發(fā)5號文”)，更是對醫(yī)保支付方式改革提出了明確要求。

另一方面，從醫(yī)保管理的角度來看，目前全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，醫(yī)保管理的重點由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向管理服務(wù)。而醫(yī)保支付方式改革又是醫(yī)保管理服務(wù)的核心內(nèi)容。中發(fā)5號文強調(diào)，醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。要通過支付方式改革，切實增強醫(yī)保基金購買能力，發(fā)揮醫(yī)保基金對醫(yī)療資源的配置調(diào)節(jié)作用。

眾所周知，醫(yī)保基金運營的基本原則是“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”，所以要在基金總額控制的基礎(chǔ)上，提高基金購買力就要提高醫(yī)保支付的效率。

而DRG/DIP支付改革符合了這一醫(yī)保管理需要。

DRG/DIP支付方式改變了以往按項目結(jié)算的傳統(tǒng)收費方式，對患者的診療成本、醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部管理、患者滿意度及醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)等帶來了直接或間接影響。

影響之一是優(yōu)化了醫(yī)院的費用結(jié)構(gòu)。從支付原理來看，醫(yī)保會對每個打包病種制定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，超過支付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保不能全額償付醫(yī)院。這樣，醫(yī)務(wù)人員在為患者治療之前就可以根據(jù)臨床路徑估算出所需的最大限度的醫(yī)療資源，如果超出這個限度就會發(fā)生虧損。這會倒逼醫(yī)院自覺調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，控制“零加成”的藥品和耗材支出，減少損失浪費，尋求更好的疾病治療方法，在保證醫(yī)療安全的前提下提高醫(yī)療服務(wù)效率。

影響之二是促進(jìn)了醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)。DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院成本管理所需要的數(shù)據(jù)已經(jīng)不是財務(wù)會計所能承擔(dān)的。

醫(yī)院成本管理的核心內(nèi)容是對醫(yī)院資源進(jìn)行科學(xué)、有效的配置和使用。因此，醫(yī)院要獲得可持續(xù)發(fā)展，就需要在質(zhì)量、效率、成本之間找到平衡點，加強運營管理，對于設(shè)備、物耗、人力資源等進(jìn)行合理配置與適當(dāng)控制；必須研究更優(yōu)的治療方案，提高醫(yī)療技術(shù)水平，以保證為患者看好病的同時還能獲得合理結(jié)余。

成本核算管理，是將醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中實際發(fā)生的全部耗費，按成本核算對象根據(jù)既定的方法進(jìn)行歸集和分配，計算各成本核算對象成本。醫(yī)院據(jù)此分析發(fā)展規(guī)律和行業(yè)間差距，制定管控目標(biāo)，從而優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、降低成本費用、提升醫(yī)院競爭力。

完整的成本核算體系依賴于醫(yī)院系統(tǒng)信息化水平，需要搭建能夠?qū)εR床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、梳理、核算，并能夠反饋分析結(jié)果和指導(dǎo)醫(yī)院運營的信息系統(tǒng)。這就需要醫(yī)院的成本管理系統(tǒng)要具備和醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、病案首頁信息系統(tǒng)、人力資源等系統(tǒng)的接口模塊。

成本核算體系的構(gòu)建涉及臨床業(yè)務(wù)、病案首頁的填寫、信息系統(tǒng)的支持、績效的引導(dǎo)等，這就需要組建有財務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、病案室、績效辦等人員參加的復(fù)合型團(tuán)隊，并細(xì)化科室成本核算顆粒度，為DRG/DIP醫(yī)保支付提供數(shù)據(jù)信息，為加強醫(yī)院精細(xì)化成本控制提供數(shù)據(jù)支持。

在DRG/DIP支付方式下，每個打包病種的收費是確定的，醫(yī)院可能會出于增加利潤的目的控制成本的支出，導(dǎo)致降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，影響患者的治療效果。

而通過加強臨床路徑管理可以使治療、藥耗、檢查、化驗、護(hù)理等醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化，從而規(guī)范診療行為，保障患者質(zhì)量安全。

另一方面，也會促進(jìn)醫(yī)院合理使用藥品耗材、合理檢驗檢查，加強住院流程環(huán)節(jié)控制，提高病床周轉(zhuǎn)率，提升運行效率，在保障患者質(zhì)量安全的前提下避免醫(yī)生在治療上花費過高的成本，從而合理控制住院醫(yī)療費用。

DRG/DIP不僅要關(guān)注成本核算與臨床路徑，更應(yīng)該關(guān)注醫(yī)療服務(wù)能力提升，需要對DRG/DIP病種疑難風(fēng)險程度進(jìn)行績效評價，為學(xué)科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供決策參考依據(jù)。

調(diào)整績效評價的重點，一是將成本管理的結(jié)果和績效考核掛鉤，考核患者實際治療成本與DRG/DIP付費標(biāo)準(zhǔn)的差距。對診療成本、患者實際人均費用控制好的科室給予一定的獎勵，從績效考核上引導(dǎo)全院樹立成本管理的意識，改變經(jīng)營管理模式，主動加強藥品和耗材的管控，減少不必要的檢查化驗，從重創(chuàng)收輕成本轉(zhuǎn)變?yōu)橹乜刂啤⒐?jié)約成本。

二是將影響DRG/DIP付費監(jiān)管考核指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量、患者流向、病案首頁質(zhì)量等納入績效考核中，通過及時、有效的引導(dǎo)，避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療不足、分解住院、推諉重患者等缺陷，降低成本管控的風(fēng)險。