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醫(yī)學(xué)就是一門(mén)博大精深的學(xué)科，決定了面向解決臨床實(shí)際運(yùn)營(yíng)問(wèn)題的醫(yī)院管理一系列工作難度。想要高質(zhì)量完成這項(xiàng)工作，管理者須深刻領(lǐng)會(huì)現(xiàn)代化醫(yī)院管理之內(nèi)涵，并具備一定的管理工具及方法論應(yīng)用水平。

這一點(diǎn)，尤其鮮明地反映在以單病種、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi) （ DIP）為代表的三種醫(yī)療精細(xì)化管理工具應(yīng)用過(guò)程中。

單病種、疾病相關(guān)分組（DRGs）與病種分值付費(fèi) （DIP）這三種精細(xì)化醫(yī)療管理工具在我國(guó)的歷史沿革、 發(fā)展情況與臨床績(jī)效運(yùn)營(yíng)應(yīng)用特點(diǎn)比較情況如表1。 

從創(chuàng)建目的上看，三種工具的創(chuàng)立初衷均與醫(yī)療保障相 關(guān)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行延展，依照病種/病組的精細(xì)化分類(lèi)框架，制定相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理措施與辦法。因此， 從衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)調(diào)控到醫(yī)療質(zhì)量管理，三種工具可謂 “一脈相承”。

從歷史溯源上看，三種工具的概念在誕生之初并沒(méi)有嚴(yán)格的界限（譬如在初期，單病種改進(jìn)工作中會(huì)穿插疾病相關(guān)分組的概念，病種分值付費(fèi)會(huì)參考單病種納入標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施手段），這也導(dǎo)致了試點(diǎn)工作開(kāi)展前均經(jīng)歷過(guò)一段探索時(shí)期。

因此，三種工具真正分化成為獨(dú)立概念的標(biāo)志，也就是各自首批試點(diǎn)工作開(kāi)展的時(shí)間。

從發(fā)展上看，單病種步入發(fā)展正軌的時(shí)間最早， DRGs次之，DIP最晚，但單病種反映出的問(wèn)題也最多。

因此，通過(guò)比較我們也不難總結(jié)出一個(gè)規(guī)律：即DRGs是對(duì)單病種應(yīng)用的全面提升，而DIP則是在與DRGs同源的基礎(chǔ)上，對(duì)DRGs在精細(xì)化、部分功能及應(yīng)用范圍三個(gè)方面的進(jìn)一步完善。

精細(xì)化視角下管理工具對(duì)績(jī)效運(yùn)營(yíng)的影響

臨床工作是醫(yī)院的根本，臨床工作的績(jī)效運(yùn)營(yíng)狀況直接決定了醫(yī)院發(fā)展的興衰與否。在國(guó)家總額預(yù)付的大戰(zhàn)略背景下，以經(jīng)濟(jì)杠桿為手段，利用3種管理工具進(jìn)行精準(zhǔn)管控，達(dá)到規(guī)范臨床運(yùn)營(yíng)及診療行為的目的，是國(guó)家醫(yī)療保障當(dāng)中“保基本”的重點(diǎn)。

與此同時(shí)，三種管理工具在應(yīng)用端的功能差異，勢(shì)必對(duì)臨床的績(jī)效運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一些不同的影響，這些影響反映在對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部與外部?jī)蓚€(gè)方面。

首先，在醫(yī)療質(zhì)量上，單病種直接采用死亡率進(jìn)行質(zhì)量維度評(píng)價(jià)，而DRGs與DIP皆采用“四級(jí)風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”當(dāng)中的“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”作為考核指標(biāo)。相較而言，DRGs/DIP所采用基于患者疾病風(fēng)險(xiǎn)的方案相對(duì)更加科學(xué)一些，但從實(shí)證角度來(lái)看，僅采用低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率作為常用甚至是通用指標(biāo)是不合理的。

該指標(biāo)敏感度極低，且無(wú)法應(yīng)用于非死亡相關(guān)的病組/病種，評(píng)價(jià)過(guò)于片面，對(duì)醫(yī)療行為的引導(dǎo)作用不佳。通常，患者最關(guān)心的還是醫(yī)方所提供的醫(yī)療技術(shù)與質(zhì)量，但實(shí)際問(wèn)題是，在三種管理工具中，不論采用以上哪種形式都法全面而準(zhǔn)確地反饋出醫(yī)療質(zhì)量的好壞以及患者獲得治療程度的高低。

其次，在醫(yī)療效率上，單病種采用傳統(tǒng)平均住院天數(shù)作為效率指標(biāo)，DRGs/DIP則根據(jù)相對(duì)住院時(shí)長(zhǎng)換算為時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)結(jié)合費(fèi)用消耗指數(shù)來(lái)判定總體醫(yī)療效率的情況。

后者的方案可以更加精準(zhǔn)地探討何種醫(yī)院更加符合公立醫(yī)院的效率要求，即所謂時(shí)間與費(fèi)用雙低消耗指數(shù)的“第三象限”范圍。但從我們對(duì)目前結(jié)合多家醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)的狀況發(fā)現(xiàn)：高費(fèi)用低消耗的“第四象限”模式更加受大型三甲醫(yī)院的青睞。新時(shí)期 DRGs/DIP運(yùn)營(yíng)環(huán)境下，許多此類(lèi)醫(yī)院充分掌握該規(guī)律進(jìn)行管理運(yùn)營(yíng)，或?qū)⒊蔀獒t(yī)保基金使用隱患。

再次，在醫(yī)療產(chǎn)能上，單病種依然參照傳統(tǒng)的“數(shù) 人頭”方式，DRGs采用對(duì)應(yīng)病組的Rw值，DIP則結(jié)合所 有臨床操作來(lái)計(jì)算分值點(diǎn)數(shù)。從科學(xué)性上來(lái)說(shuō)，DRGs/ DIP考慮患者疾病復(fù)雜程度要更加科學(xué)，但在后兩者的 比較中，其側(cè)重點(diǎn)卻有不同。DRGs側(cè)重于對(duì)臨床診斷復(fù)雜程度的評(píng)價(jià)，而DIP側(cè)重于對(duì)手術(shù)及臨床治療操作的計(jì)算。這樣的側(cè)重差異恰恰就是DRGs與DIP在臨床績(jī)效管理上最大的區(qū)分點(diǎn)，其內(nèi)涵區(qū)別在于：

然而，兩種做法也有相應(yīng)的問(wèn)題： DRGs雖然可以有效控制組內(nèi)費(fèi)用，但是卻較難核查高編高套情況；DIP診斷清晰，操作明確，便于核查高編高套案例，但難以避免的是誘導(dǎo)和過(guò)度醫(yī)療。

傳統(tǒng)單病種由于刻意規(guī)避討論其合并癥與并發(fā)癥的情況，因此其納入診療的疾病占比相對(duì)有限，不足以滿足醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體調(diào)控的需要。值得一提的是，雖然單病種納入范圍較小，但在臨床運(yùn)營(yíng)方面， 它與臨床路徑緊密結(jié)合，一方面可以很好地規(guī)范醫(yī)師行為，提高醫(yī)療質(zhì)量；另一方面可作為一種較好的青年醫(yī)師的臨床規(guī)范化培訓(xùn)工具，讓基于病種的規(guī)范化醫(yī)療流程的概念植根于他們的腦海，構(gòu)建清晰的知識(shí) 框架，并以此為基礎(chǔ)，進(jìn)行更深層次的學(xué)習(xí)。

而DRGs與DIP圍繞結(jié)算分配方式則存在一些不同。首先，兩者從入組率上看，DRGs由于各種原因存 在5%～10%的“無(wú)法入組區(qū)間”，而DIP的入組率則可以達(dá)到99%，這個(gè)差異會(huì)在一定程度影響其收付費(fèi)， 以及臨床關(guān)于病案管理的工作重點(diǎn)。但好在兩者入組率幾乎都能達(dá)到90%以上，可以滿足醫(yī)保付費(fèi)需要。 

其次，DRGs結(jié)算的重點(diǎn)在于“結(jié)余留用”，而DIP則是 “超值分擔(dān)”，雖然在概念與計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)上不盡相同，但對(duì)于機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，都希望盡可能以提升單個(gè)病例的Rw值或分值點(diǎn)數(shù)為核心手段，以在區(qū)域同行競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程中獲得更大的醫(yī)保份額比例。那么，在這樣的情況下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)策略，則需要更好地把握住自身底線，嚴(yán)格遵守醫(yī)保基金使用規(guī)則，共建良好運(yùn)營(yíng)環(huán)境。

精細(xì)化績(jī)效管理工具應(yīng)用的改進(jìn)策略與展望

一是樹(shù)立正確的運(yùn)營(yíng)管理價(jià)值導(dǎo)向，堅(jiān)持正確的醫(yī)院發(fā)展道路。醫(yī)院首先應(yīng)當(dāng)研究政策環(huán)境，深入學(xué)習(xí)各種管理工具，樹(shù)立正確的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理價(jià)值導(dǎo)向。在此基礎(chǔ)上，明確職責(zé)，同時(shí)結(jié)合自身定位，建立 一條從醫(yī)院財(cái)務(wù)到臨床績(jī)效運(yùn)營(yíng)的良性發(fā)展道路。堅(jiān)決摒棄以犧牲醫(yī)保信用來(lái)求發(fā)展的思想。切實(shí)將以患者利益為中心、實(shí)事求是的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度貫徹到臨床 運(yùn)營(yíng)管理當(dāng)中。

二是以電子病歷工作為核心，不斷提升醫(yī)院信息系統(tǒng)水平。電子病歷醫(yī)院信息系統(tǒng)涵蓋患者治療的方方面面。以電子病歷為核心，開(kāi)展醫(yī)院信息系統(tǒng)工作可以：

1.有效提升醫(yī)院信息系統(tǒng)水平以服務(wù)醫(yī)院日常運(yùn)行需要；

2.滿足國(guó)家年度電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)要求；

3.為醫(yī)院臨床在病種與病組上的精細(xì)化管理與統(tǒng)計(jì)分析工作鋪平道 路；

4.為今后新的醫(yī)保檢查方案提前做好準(zhǔn)備。

三是開(kāi)展大數(shù)據(jù)自查工作。

目前在國(guó)家醫(yī)保飛行檢查或交叉檢查當(dāng)中，與DRGs與DIP相關(guān)的醫(yī)保問(wèn)題（如高編高靠、低標(biāo)入院、過(guò)度醫(yī)療等）都是以醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為判定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行違規(guī)數(shù)據(jù)清查的。

因此， 基于臨床大數(shù)據(jù)，結(jié)合多部門(mén)管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行自查工作 就顯得尤為重要。甚至最理想的是將其作為日常管理 項(xiàng)目，查漏補(bǔ)缺，警鐘長(zhǎng)鳴。同時(shí)，將醫(yī)療績(jī)效當(dāng)中的 “無(wú)效成分”及時(shí)剔除，擠掉運(yùn)營(yíng)泡沫，有利于臨床的 醫(yī)療行為管理與醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療成本測(cè)算。

四是圍繞精細(xì)化績(jī)效管理工具建立多職能部門(mén)MDT團(tuán)隊(duì)。圍繞精細(xì)化績(jī)效管理工具的相關(guān)工作較為 龐雜，并涉及多個(gè)部門(mén)，比如醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、病案、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、績(jī)效、信息7個(gè)部門(mén)。考慮到該任務(wù)性質(zhì)與特點(diǎn)，醫(yī)院可以考慮成立專(zhuān)門(mén)的聯(lián)合專(zhuān)班進(jìn)行該項(xiàng)管理工作，如成立“DRGs/DIP工作小組”這樣的多職能MDT團(tuán) 隊(duì)。這樣的好處在于，能夠吸取多方專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，在思考問(wèn)題時(shí)可以從全局出發(fā)，避免出現(xiàn)管理盲區(qū)。

三種績(jī)效管理工具在全國(guó)范圍內(nèi)普及與應(yīng)用，標(biāo)志著醫(yī)院管理步入現(xiàn)代化的新時(shí)期。在這一時(shí)期，依托醫(yī)療大數(shù)據(jù)，進(jìn)行精細(xì)化、現(xiàn)代化病組/病種績(jī)效管理，成為了醫(yī)院績(jī)效管理的關(guān)鍵詞。作為醫(yī)院而言， 繼續(xù)沿著該道路，對(duì)醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化績(jī)效管理，對(duì)不合理醫(yī)療行為進(jìn)行必要調(diào)整，將是未來(lái)醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)。

秉承著精細(xì)化管理理念，通過(guò)工具發(fā)現(xiàn)醫(yī)院自身存在的問(wèn)題，通過(guò)各種途徑尋找解決的方法，建立良好的PDCA機(jī)制，同時(shí)根據(jù)自身的績(jī)效管理實(shí)證經(jīng)驗(yàn)向衛(wèi)生健康監(jiān)管部門(mén)提出優(yōu)化工具的見(jiàn)解與方案，不斷提升績(jī)效管理工具應(yīng)用的功能性與可行性，實(shí)現(xiàn) 醫(yī)、患、保三方共贏，那么，不論是醫(yī)保支付與臨床績(jī)效管理，都必將未來(lái)可期。

文章來(lái)源：醫(yī)有數(shù)