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電子病歷直接反映著一個醫院的醫療質量、學術水平和管理水平。電子病歷系統應用水平分級也已經成為三級和二級公立醫院績效考核的定性指標與定量指標。然而，在不斷提升電子病歷水平的當下，病歷書寫問題仍然屢見不鮮。

①2022年5月，陜西省某醫院2名醫務人員未按規定填寫病歷資料被處罰；

②2022年6月，安徽省某人民醫院未按規定填寫病歷資料被警告并罰款；

③2023年1月，某綜合三甲醫院8名醫護人員因書寫不規范領萬元罰單……

電子病歷如何既寫好又管好？康康為您出謀劃策！

注意18個“寫好”

1、電子病歷首頁須填寫患者個人信息和簡要醫療信息。

2、入院記錄是指患者入院后，由主治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

3、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次在同一醫療機構住院時錄入的記錄。

4、患者入院不足24小時出院的，可以錄入24小時內入出院記錄。

5、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。

6、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。

7、病程記錄的內容及錄入要求。

8、手術同意書需在手術前，主治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意。

9、麻醉同意書需在麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意。

10、輸血治療知情同意書需在輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意。

11、特殊檢查、特殊治療同意書需在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療。

12、出院記錄是指主治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。

13、死亡記錄是指主治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。

14、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

15、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。

16、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。

17、體溫單為表格式，以護士錄入為主。

18、護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一個方法“管好”

信息化系統是解決電子病歷不規范問題的核心。康博嘉智慧醫療解決方案以HIS與電子病歷為核心，可通過環節質控、末端質控、自動質控等方式，協助臨床醫生提高病歷質量，助力醫療機構全流程精細化醫療質控，順利通過電子病歷評級。