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目前，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)已經(jīng)成為三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的定性指標(biāo)與定量指標(biāo)。然而，在不斷提升電子病歷水平的當(dāng)下，病歷書寫問(wèn)題仍然屢見(jiàn)不鮮。

2017年7月3日，原告陳某因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1天”到被某醫(yī)院住院治療。然而，兩次入院診斷中，出現(xiàn)了多個(gè)偽造、篡改病歷資料的問(wèn)題：

如：

1. 部分病程記錄的查房醫(yī)師與醫(yī)師簽名不一致；

2. “術(shù)前討論”病程記錄超過(guò)病歷書寫時(shí)限且前臺(tái)沒(méi)有對(duì)應(yīng)的病程；

3. “術(shù)前小結(jié)”病程記錄超過(guò)病歷書寫時(shí)限；

4. “病案首頁(yè)”與“手術(shù)記錄”描述不一致；

5. “病案首頁(yè)”與“麻醉記錄單”描述不一致；

6. 2017年7月8日病程與患者查體記錄描述不一致；

7. 2017年7月8日手術(shù)記錄異常；

8. 2017年7月8日醫(yī)囑與收費(fèi)不一致；

9. 2017年7月10日查房記錄顯示的中藥整方與醫(yī)囑不一致；

10. 2017年7月9日-11日無(wú)醫(yī)囑有收費(fèi)；

11. 2017年7月26日手術(shù)記錄與手術(shù)護(hù)理記錄單描述不一致；

12. 2017年8月17日會(huì)診記錄與體溫記錄單描述不一致；

13. 部分病程有后臺(tái)數(shù)據(jù)沒(méi)有對(duì)應(yīng)的前臺(tái)病程；

14. 部分病程有前臺(tái)病歷沒(méi)有對(duì)應(yīng)的后臺(tái)數(shù)據(jù)；

15. 某天的前臺(tái)病程的個(gè)數(shù)不一致；

16. 護(hù)理記錄不完整；

17. 醫(yī)患溝通記錄、知情同意書以及護(hù)理記錄均未上電子病歷系統(tǒng)，沒(méi)有電子簽名。

鑒定意見(jiàn)明確，該醫(yī)院提供的電子病歷數(shù)據(jù)存在多處不一致，鑒定機(jī)構(gòu)通過(guò)咨詢醫(yī)療專家后認(rèn)定該醫(yī)院提供給陳某的5本電子病歷不真實(shí)、不完整，導(dǎo)致本案無(wú)法根據(jù)該醫(yī)院的電子病歷對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系、參與度等司法鑒定，該醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)其不利的結(jié)果承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

電子病歷作為智慧醫(yī)院的核心和基礎(chǔ)，處于醫(yī)院信息化建設(shè)的優(yōu)先領(lǐng)域，不規(guī)范問(wèn)題卻屢禁不止。因此，電子病歷問(wèn)題該如何避免呢？

康康為您梳理了三點(diǎn)：

1、規(guī)范電子病歷應(yīng)用，確保完成舉證責(zé)任。包括為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí)，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性；使用電子病歷系統(tǒng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯；在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，為電子病歷設(shè)置歸檔狀態(tài)，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

2、以患者為中心，讓EMR賦能糾紛預(yù)警及處置。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以定期為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)；通過(guò)強(qiáng)調(diào)電子病歷的使用，不斷增強(qiáng)電子病歷對(duì)用藥、輔助診斷等環(huán)節(jié)的一體化支持。

3、建立預(yù)警模式，提前防范糾紛。為避免人為失誤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借助信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控。比如在醫(yī)生書寫電子病歷過(guò)程中，電子病歷系統(tǒng)對(duì)未按時(shí)完成的病歷內(nèi)容及書寫錯(cuò)誤提供預(yù)警；醫(yī)務(wù)科通過(guò)電子病歷實(shí)時(shí)查看住院患者病歷的狀態(tài)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)提醒醫(yī)生更正病歷存在的質(zhì)量問(wèn)題。

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