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3月14日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》終于出臺(tái)了，今年5月1日起正式啟動(dòng)。

此次《醫(yī)保飛檢管理暫行辦法》是飛行檢查走向規(guī)范化的重要里程碑，對(duì)醫(yī)保資金監(jiān)管具有重大意義。那么，此次暫行辦法究竟做出來(lái)哪些規(guī)定？醫(yī)院該如何提高相關(guān)知識(shí)，無(wú)傷通過(guò)飛檢呢？今天帶大家共同學(xué)習(xí)~

醫(yī)療保障基金飛行檢查，是國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，不預(yù)先告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、以及承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。其中國(guó)家負(fù)責(zé)全國(guó)的飛行檢查，省級(jí)部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查，當(dāng)然也會(huì)存在省際聯(lián)合、交叉飛行檢查的情況。

醫(yī)保飛檢會(huì)在什么時(shí)候啟動(dòng)呢？這點(diǎn)《暫定辦法》中也有了規(guī)定，如有以下情況，可以直接啟動(dòng)飛行檢查：

1.     年度工作計(jì)劃安排的；

2.     舉報(bào)線索反映醫(yī)保基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；

3.     醫(yī)保智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)保基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；

4.     新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；

5.     其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。

對(duì)于年度安排的飛檢，采取 “雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的方式開(kāi)展。而其他情形，可以直接展開(kāi)相關(guān)檢查工作。

本次《暫行辦法》歷經(jīng)3次意見(jiàn)征求，整個(gè)時(shí)間也長(zhǎng)達(dá)一年多，證明大家對(duì)這個(gè)還是非常謹(jǐn)慎的，其中對(duì)于“檢查”的內(nèi)容意見(jiàn)稿再三修改，最終形成以下內(nèi)容：

第十六條規(guī)定，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合飛檢工作，明確現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，提供真實(shí)有效完整的文件、記錄、憑證、票據(jù)、數(shù)據(jù)、病歷等相關(guān)材料，并如實(shí)回答飛檢組詢問(wèn)，對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和問(wèn)題作出解釋說(shuō)明、以及提供證明材料。

如有必要，飛檢組可以詢問(wèn)個(gè)檢查事項(xiàng)有關(guān)的其他單位和個(gè)人，并要求其作出說(shuō)明和證明材料。

檢查是必須配合的，這一點(diǎn)在《暫行辦法》中也做出了明確的規(guī)定。如果被檢查對(duì)象不配合檢查，會(huì)被移交被檢地醫(yī)保行政部門(mén)或者其他主管部門(mén)依法依規(guī)進(jìn)行處置。

如果在飛檢中出現(xiàn)問(wèn)題該怎么辦？

《暫行辦法》中規(guī)定，在飛檢中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，會(huì)依法依規(guī)對(duì)涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理：比如進(jìn)行行政處罰、交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理、移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)等等。

這里特別提醒大家，最常見(jiàn)的處罰其實(shí)是 “對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理”。所以大家一定要仔細(xì)研讀醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，別最后因?yàn)楹鲆曉獾阶坟?zé)。

最后，跟大家分享幾個(gè)數(shù)據(jù)。2019年，國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)飛行檢查184次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，其中涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。2022年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)39.8萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金188.4億元。

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