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為提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生健康委辦公廳于近日印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）。《規(guī)定》根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，并結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)門診工作實際情況制定，自2022年6月6日起施行。
《規(guī)定》共36條，適用于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理，不含急診、發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診。門診質(zhì)量管理按照相關(guān)要求規(guī)定，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對門診服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)門診質(zhì)量持續(xù)改進的過程，主要包括醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員出診管理制度、號源管理制度、預(yù)檢分診制度、門診醫(yī)療文書管理制度、多學(xué)科（MDT）門診制度、特需門診制度、門診轉(zhuǎn)診制度、門診手術(shù)管理制度、以及門診突發(fā)事件應(yīng)急處理制度等。
其中，明確提出要加強門診病歷質(zhì)量控制及推動電子病歷醫(yī)院系統(tǒng)的使用。
第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強門診病歷等醫(yī)療文書管理，將門診病歷與患者唯一身份標(biāo)識關(guān)聯(lián)，開展門診病歷點評及質(zhì)量控制工作，保障門診病歷內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。門診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他診斷。
第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動門診電子病歷使用。使用門診電子病歷醫(yī)院系統(tǒng)的，應(yīng)當(dāng)采用衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)操作編碼庫，按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門診電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續(xù)并可追溯。
住院病案質(zhì)量已受到大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的重視，門診病歷同樣作為醫(yī)療活動的信息載體，是監(jiān)測和評價門診醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)，也是司法裁決的重要憑證。但從目前情況來看，門診病 歷受到的重視程度遠遠不夠。根據(jù)國家衛(wèi)生健康 委發(fā)布的2018年《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》的數(shù)據(jù)顯示，開展住院病案終末形式質(zhì)控的醫(yī)院占調(diào)查總數(shù)的85．81％，而開展門診病歷質(zhì)控的醫(yī)院僅占調(diào)查總數(shù)的32．01％。加強門診病歷醫(yī)院系統(tǒng)質(zhì)量管理對規(guī)范門診醫(yī)療行為、改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。
一、 門（急）診電子病歷要求
1、門（急）診電子病歷首頁可由患者個人信息數(shù)據(jù)庫自動生成。包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。在患者再次門診就診時，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史記錄。
門診病歷記錄頁面楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名和病案號。
2、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見等。
復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見等。
3、門診健康體檢記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機構(gòu)名稱，體檢時間，簡要病史，內(nèi)科、外科、五官等系統(tǒng)體格檢查情況，化驗及輔助檢查結(jié)果，體檢結(jié)論及健康建議，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認證簽名等。
4、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)錄入搶救記錄。
5、急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。應(yīng)當(dāng)重點記錄患者觀察期間病情變化、所采取的診療措施及效果，并注明患者去向。
6、門（急）診電子處方內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、費用分類（醫(yī)保、自費等）、臨床診斷，所開藥品通用名稱、劑型、劑量和用法等。
急診、兒科、麻醉藥品、精神藥品等特殊處方，需按照有關(guān)規(guī)定設(shè)標(biāo)識區(qū)分。
7、門（急）診輔助檢查報告單是指患者門（急）診期間所做各項化驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號、檢查項目、開單日期、檢查日期、報告日期、檢查結(jié)果等。
二、 門診病歷的質(zhì)控工作
（一）成立三級質(zhì)量控制管理
各級醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量控制應(yīng)由一級科室、二級形成職能部門（質(zhì)量控制科）、三級醫(yī)院病案管理委員會組成。
一級質(zhì)控由接診醫(yī)師按門診病歷書寫基本要求進行自我質(zhì)控；
二級質(zhì)控即科室級質(zhì)控， 由臨床科室組織建立門診病歷質(zhì)量檢查小組，每月抽查每位出診醫(yī)師2份以上門診病歷進行自查并 將檢查結(jié)果提交上級管理部門；
第三級質(zhì)控即院級質(zhì)控，醫(yī)院組建門診病歷質(zhì)控專家組對病歷進行抽查，專家組的成員是由臨床科室推薦的經(jīng)過科班訓(xùn)練、熟悉門診病歷書寫要求的副高職稱以上的醫(yī)師組成，每個臨床科室均推薦一名醫(yī)師參與，目前已形成由40位醫(yī)師組成的門診病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組。通過建立多層級、全員參與的完整的質(zhì)控體系，采取有約束力的措施，保證門診病歷質(zhì)量。
（二）建立門診電子病歷評分標(biāo)準(zhǔn)
門診患者可以分為初診患者和復(fù)診患者兩類， 根據(jù)接診不同類型患者對門診病歷書寫的要求不同， 初診患者的病歷書寫要求更高，應(yīng)以以門診電子病歷項目為依據(jù)，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，結(jié)合初診病歷特點，制定首先制定針對初診病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn)和針對復(fù)診患者病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn)。
例如初診病歷檢查表設(shè)單項否決項，初診患者要求必須寫主訴，且要求重點突 出簡明扼要；現(xiàn)病史須與主訴相符，反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過程；既往史記錄與本診斷相關(guān)的既往病史以及過敏史、重要個人史等……
（三）完善質(zhì)量控制體系
開展門診病歷填寫培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)對癥下藥，針對各科情況和易出現(xiàn)的錯誤，進行解讀并提出良好解決方案。
門診病歷質(zhì)控工作需要質(zhì)控軟件的支持，需充實門診電子病歷質(zhì)控邏輯，以及完善指標(biāo)錄入的審核條件。
開展院內(nèi)病案質(zhì)量評比，以獎代罰。
（四）質(zhì)控流程舉例
待抽取待查病歷提交給質(zhì)控專家，著重抽查首診患者。按每月每科門診人次數(shù)按比例隨機抽取，每科 不低于30份病歷，規(guī)模較小科室每位出診醫(yī)師不少于2份，要覆蓋該科出診的所有醫(yī)師。
將抽取的病歷列表提供給質(zhì)控專家，手術(shù)科室與非手術(shù)科室內(nèi)部交叉檢查。采取單盲檢查模式，專家知曉病的書寫者，但不對被檢查醫(yī)師透露檢查專家姓名。因為同一患者可能多次就診，需在待查列表中標(biāo)明 被檢查病歷書寫日期。抽取一部分科室級的自查結(jié) 果作為院級質(zhì)控的待查病歷，以檢驗科室自查的效果，規(guī)范科室自查行為。
專家檢查后填寫《門診病 歷質(zhì)量檢查表》，根據(jù)要求對病歷中的各項進行“優(yōu) 良中差”的評價，最后對病歷進行總評，并針對病歷的優(yōu)缺點寫出點評意見。同時，專家可以推薦展出優(yōu)秀病歷、問題病歷和有待改進病歷，經(jīng)過每月的質(zhì)控專家組例會討論確認后在院內(nèi)進行展示，讓其他醫(yī)師學(xué)習(xí)優(yōu)點，審視不足，共同進步。
文章來源：醫(yī)信邦
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