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病歷管理制度定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

基本要求

實施電子病歷醫院系統的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。

病歷內容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么？

• 病歷內容的記錄應規范、準確盡量避免修改

• 紙質病歷（規范修改）在書寫中若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡

• 醫務人員修改住院電子病歷時，系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息

• 電子病歷隨患者出院經上級醫師審核確認后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經醫療管理部門批準后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡）

• 對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息應書面告知患者或家屬。

推行電子病歷以及病歷的無紙化需要注意哪些事項？

• 按照病歷管理相關規定，患者門（急）診就診結束或出院后，將電子病歷轉為歸檔狀態，無紙化保存
  

• 因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存

• 打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等，其內容應與歸檔的電子病歷完全一致

• 打印字跡應清楚易認、內容完整，符合病歷保存期限和復印的要求電子病歷保存期限同紙質病歷

• 電子病歷與紙質病歷具有同等效力（法律）

1.  建立病案全流程管理機制

流程管理是指流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優化，流程執行固化，結合自身的管理目標而形成的管理機制。

病案全流程管理指病歷送達病案科開始，在病案科流通過程中所有環節的流轉管理，明確每個環節的工作重點，界定每個環節的工作范圍，并形成一整套的病案全流程管理。

流程追蹤管理過程中要精確定位，因此需要對醫院系統每份病案的唯一性進行身份識別標識，采用條形碼技術來串聯病案管理各個環節，為每份病案制作一個“條形碼身份證”。

核心流程主要包括：簽收、整理、質控、編目、影像化、裝箱、封存以及出庫、入庫、借閱、歸檔等流程環節。

各崗位的工作人員在流程的每個環節都要知道自己的工作核心和工作目標，如簽收流程環節，其工作核心就是接收核對臨床送來的病歷，確保送交數和接收數完全一致;每個環節都要知道自己與前后環節的銜接的必備條件是什么，應該接收前一環節什么樣的數據，為后一環節準備什么樣的數據，如整理環節只有簽收過的病歷才能被整理，只有整理過的病歷才能被質控。

嚴格遵循病案流轉環節，將各個環節落實到崗位，落實到執行人，提高執行力定期反饋檢查總結。

2 .引進病案示蹤管理

病案示蹤管理是將病案全流程管理中的各個環節的流轉信息進行詳細記錄并進行分析，結合條形碼技術，實時跟蹤病案的流向和狀態，有效監控病案在各個流轉環節的情況，促進病案管理工作，病案示蹤管理與全流程管理緊密相連。

病案示蹤管理可以將病案全流程管理的各個環節的流向、時間點、操作 人、流轉狀態等關鍵信息進行詳細記錄，并用曲線圖展現出來，形成示蹤曲線，這樣，從病歷進入病案科到形成最終病案以及后續的一些附加環節(影像化、裝箱、真空封存等)和服務環節(復印、科研等)都能詳細追蹤到，方便事后查看和分析。

國家衛生健康委辦公廳于2021年1月15日印發了《病案管理質量控制指標（2021年版）的通知》。病案質控指標在涵蓋門診、住院病案的同時，覆蓋病案首頁、病案內容、病案歸檔等病案管理的各個環節，圍繞重大診療行為（特別是有創操作）、重要檢查檢驗、重要異常結果、重要病情變化和醫療質量安全核心制度的落實情況設定指標。關于臨床醫師需要注意的指標有以下幾個：

一、病歷書寫時效性指標

從上述指標可以看出醫師應注意病歷書寫的時效性，這也是“十八項醫療核心制度”中“病案管理制度”的核心內容。目前多數醫院已經實現了電子病歷醫院系統，電子病歷醫院系統可以輕松的對全院所有醫師的病歷書寫時限性進行考核。此外各位醫師在完成病歷書寫后要注意及時審核提交病案，以免信息系統產生誤判。

二、重大檢查記錄符合率

上述指標是對醫師書寫病歷時對重大檢查記錄情況的考核，也是醫保科對檢查合理性評估的一種方式。醫師在書寫病歷時對CT/MRI、超聲、內鏡檢查、病理檢查、細菌培養檢查、重要陽性和陰性化驗的結果等一定要在病程中記錄分析，并對影響患者治療的原因予以說明。

三、診療行為記錄符合率（考核臨床醫師病歷書寫時對診療行為記錄情況）

上述指標注意考核醫師診療行為記錄，從而對診療的合理性進行控制，這也是“十八項醫療核心制度”中“抗菌分級管理制度”“臨床用血審核制度”“手術分級管理制度”的體現。臨床醫師對抗菌藥物使用、臨床用血相關、限制類醫療技術（惡性腫瘤化學治療、惡性腫瘤放射治療等）、手術相關、植入物相關必須在病程中記錄。醫師查房記錄、患者搶救記錄的及時完成時是對“十八項醫療核心制度”中“三級醫師查房制度”“危重患者搶救制度”的考核。

四、病歷歸檔質量指標（考核病歷歸檔質量情況）

上述指標對出院病歷的完成和首頁填寫進行考核；不合理復制病歷更是時刻提醒醫師在電子病例醫院系統帶來方便快捷的同時，也一定要杜絕不合理復制行為；知情同意書規范簽署率是“患者知情同意制度”落實效果的一種體現；甲級病歷率更是要求醫師時刻注意病歷書寫單否項，如男/女錯誤、左右錯誤、缺少麻醉記錄等一定要杜絕發生。

文章來源：醫有數