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按DRG付費(fèi)的支付，改變了提供醫(yī)療服務(wù)的結(jié)算模式，即從按提供項目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榘礃?biāo)準(zhǔn)化路徑確定的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。因此，醫(yī)院如需在DRG支付模式下，增加醫(yī)療盈余，必須從精細(xì)化的成本管理切入。但從公立醫(yī)院的公益屬性而言，增加醫(yī)療盈余一定是醫(yī)療質(zhì)量安全和病人就醫(yī)獲得感提升為前提的。本文擬結(jié)合同濟(jì)醫(yī)院的實踐，探討醫(yī)院系統(tǒng)DRG成本核算的數(shù)據(jù)治理和結(jié)果應(yīng)用。

1.成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理

DRG成本核算需圍繞統(tǒng)一分組、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一結(jié)算清單、統(tǒng)一成本單元、統(tǒng)一核算標(biāo)準(zhǔn)的原則，制定院內(nèi)成本分解分?jǐn)偟暮怂阋?guī)則，明確成本計量的原則，歸集成本核算所需的數(shù)據(jù)源，提高成本數(shù)據(jù)質(zhì)量，遵循資源消耗相似性原則，采集可比的成本數(shù)據(jù)。為提高DRG分組成本核算的準(zhǔn)確性，成本數(shù)據(jù)采集、分類、集成等數(shù)據(jù)治理工作，是DRG成本核算的難點。

1.1統(tǒng)一費(fèi)用類別的分類信息

醫(yī)院系統(tǒng)中使用“費(fèi)用類別”分類信息的主要在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格項目、病案首頁、病人收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)保基金結(jié)算清單、會計核算、成本核算等醫(yī)院系統(tǒng)中。費(fèi)用類別作為項目成本核算的重要基礎(chǔ)信息，保持醫(yī)院系統(tǒng)間的一致性，是成本核算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的重要保障。但由于各類文件對費(fèi)用類別的要求存在一定差異，需要醫(yī)院根據(jù)實際情況做好對應(yīng)規(guī)則。同濟(jì)醫(yī)院由財務(wù)部門牽頭，梳理了案首頁和醫(yī)療服務(wù)價格項目、醫(yī)保基金結(jié)算清單、收費(fèi)票據(jù)、收入科目之間費(fèi)用類別的對照關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)院間費(fèi)用類別的統(tǒng)一（見表1）。

表1 醫(yī)院病案首頁和其他相關(guān)口徑費(fèi)用類別的比較

1.2成本要素底層數(shù)據(jù)搭建

醫(yī)院資源耗費(fèi)按成本要素分為人力資源耗費(fèi)，房屋建筑物、設(shè)備、材料、產(chǎn)品等有形資產(chǎn)耗費(fèi)，應(yīng)用軟件等無形資產(chǎn)耗費(fèi)，其他耗費(fèi)。成本要素底層數(shù)據(jù)包括：

（1）人員庫：包含核算單元（科室）、醫(yī)療組、工號、人員姓名、人員職稱、人員薪酬。明確人員定位規(guī)則，按項目、病種采集擔(dān)任相應(yīng)角色人員。對在同一會計期間內(nèi)服務(wù)于多個核算單元的多重角色人員，按考勤、工作量在提供服務(wù)科室間分?jǐn)偲淙肆Τ杀荆磪⑴c病組工時分?jǐn)偟较嚓P(guān)病組[1]。

（2）材料庫：包含核算單元、材料名稱、領(lǐng)用數(shù)量、材料單價、材料總價、是否為可收費(fèi)材料。

（3）藥品庫：包括核算單元、藥品名稱、領(lǐng)用數(shù)量、藥品單價、藥品總價（病種成本及DRG成本核算需要）。按藥品品規(guī)、門診與住院、核算單元、開單醫(yī)生采集藥品收入數(shù)據(jù)。

（4）資產(chǎn)庫：包括核算單元、固定資產(chǎn)（無形資產(chǎn)）名稱、資產(chǎn)原值、折舊（攤銷）年限、折舊費(fèi)（無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)）。建立醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)療設(shè)備的對應(yīng)關(guān)系，按日期、專科（病區(qū)）、病人、設(shè)備編號、檢查收費(fèi)項目、技師等進(jìn)行大型設(shè)備檢查工作量和收入的統(tǒng)計。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目和大型醫(yī)療設(shè)備對應(yīng)后，開展DRG入組病人費(fèi)用清單與醫(yī)療服務(wù)項目聯(lián)查。

（5）項目庫：包括針對全院所有物價收費(fèi)項目分類：①第一個維度：區(qū)分通用類醫(yī)療服務(wù)項目、專科類醫(yī)療服務(wù)項目。②第二個維度：分為需要設(shè)備、材料的項目，不需要設(shè)備、材料的項目（如床位費(fèi)、冷暖費(fèi)、掛號費(fèi)、氧氣費(fèi)等）。

（6）HIS數(shù)據(jù)：包括核算單元、病人住院號、全院所有病人收費(fèi)明細(xì)清單、住院床日。

（7）DRG分組情況：包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、病人的時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)。

（8）手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)：包括手術(shù)名稱（ICD-10或ICD9-CM）、對應(yīng)的收費(fèi)項目、病人住院號、手術(shù)時長、手術(shù)者、麻醉者、器械護(hù)士、巡回護(hù)士。

1.3 明確成本數(shù)據(jù)集成要求

成本數(shù)據(jù)需要找到人員、材料、藥品、資產(chǎn)、病案首頁、手術(shù)麻醉、HIS、DRG分組等醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，建立數(shù)據(jù)對應(yīng)規(guī)則，集成數(shù)據(jù)。

（1）人力成本集成及分?jǐn)偂⒑怂阋?guī)則。

人員定位：

①員工與核算單元、醫(yī)療組的關(guān)系；

②住院科室核算的層級：個人—醫(yī)療組—病區(qū)—專科—院區(qū)。

③門診科室核算層級：個人—專科—院區(qū)。

④醫(yī)療服務(wù)項目同消耗人力資源的對應(yīng)關(guān)系。

（2）衛(wèi)生材料成本集成及分?jǐn)偤怂阋?guī)則。明確可收費(fèi)衛(wèi)生材料同DRG組的關(guān)系，不可收費(fèi)材料和醫(yī)療服務(wù)項目或DRG組的關(guān)系。

（3）設(shè)備折舊的集成及分?jǐn)偂⒑怂阋?guī)則，專用設(shè)備同醫(yī)療服務(wù)項目的對應(yīng)關(guān)系。

（4）其他運(yùn)行成本的集成及分?jǐn)偂⒑怂阋?guī)則，成本會計科目同醫(yī)療服務(wù)項目的對應(yīng)關(guān)系。

（5）手術(shù)治療類操作項目的成本集成及分?jǐn)偂⒑怂阋?guī)則，對于手術(shù)、治療等操作類項目，嘗試根據(jù)各專科收費(fèi)最高的前幾位醫(yī)療服務(wù)項目，進(jìn)行作業(yè)成本的記錄、核算。

（6）DRG組的成本集成及分?jǐn)偂⒑怂阋?guī)則，建立DRG組同醫(yī)療服務(wù)項目的對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)項目成本核算結(jié)果，核算DRG組成本。

文章來源：醫(yī)有數(shù)

本文作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 戴小喆、王軼、鄭大喜、唐忻、王莉燕、田莎莉