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醫(yī)療是醫(yī)院的中心工作，醫(yī)療管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是完成醫(yī)療任務(wù)的主要手段，是反映醫(yī)院管理水平的中心環(huán)節(jié)。因此，必須把醫(yī)療管理置于醫(yī)院管理各項(xiàng)工作的首要位置。 

第一節(jié) 醫(yī)療管理概述 

醫(yī)療管理概念 

醫(yī)療管理（ medical management）指醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)活動全過程中進(jìn)行的組織計(jì)劃協(xié)調(diào)和控制，使之經(jīng)常處于應(yīng)有狀態(tài)并對變化了的客觀環(huán)境有較快的適應(yīng)性，達(dá)到最佳醫(yī)療效果和醫(yī)療效率的目的。 醫(yī)院醫(yī)療管理是完成醫(yī)療任務(wù)的主要手段，是影響整個醫(yī)院管理水平的中心環(huán)節(jié)。在醫(yī)院管理中，應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療管理的系統(tǒng)性、全程性、連續(xù)性、動態(tài)性和目的性等五個基本屬性。 

1.系統(tǒng)性醫(yī)療管理涉及醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)各個部門和環(huán)節(jié)，主要包括門診、急診和住院三個體系。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部診療科目目錄設(shè)置具體的臨床科室以承擔(dān)這三個體系的各項(xiàng)醫(yī)疔任務(wù)。醫(yī)療支持系統(tǒng)包括手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心和其他醫(yī)技科室。這些部門提供醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療平臺支持或輔助診療服務(wù)，并相互配合構(gòu)成一個復(fù)雜而嚴(yán)密的醫(yī)療體系，醫(yī)療管理范圍涵蓋了醫(yī)療系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)。

2.全程性醫(yī)療體系的運(yùn)轉(zhuǎn)由眾多醫(yī)療活動組成醫(yī)療管理應(yīng)貫穿整個醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)的全部過程。每一個活動的環(huán)節(jié)都會影響到病人的醫(yī)療安全，需要引起高度重視。應(yīng)當(dāng)借助各種醫(yī)療管理手段和管理工具，使得醫(yī)療活動全過程都處于管理系統(tǒng)的監(jiān)控之下。 

3.連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)是一個連續(xù)的過程，每一個環(huán)節(jié)對最終的質(zhì)量都至關(guān)重要。相應(yīng)的，醫(yī)療管理也必須是一個連續(xù)的過程，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量始終處于一個良好的狀態(tài)。此外，醫(yī)療管理的連續(xù)性還包含醫(yī)療管理方法的穩(wěn)定性和醫(yī)療管理項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)兩層含義。一個管理方法在一定時期內(nèi)應(yīng)當(dāng)相對穩(wěn)定，否則容易造成朝令々改的印象，不利于管理方法的實(shí)施；另一方面，也要不斷總結(jié)管理項(xiàng)目實(shí)施效果，持續(xù)改進(jìn)管理項(xiàng)目的方式、方法和理念，促進(jìn)管理項(xiàng)目內(nèi)涵和外延的不斷提升。

4.動態(tài)性醫(yī)療體系所處的社會環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境隨時都在發(fā)生著變化，沒有一種具體的管理方法可以一成不變?？陀^環(huán)境變了，我們就必須對原有獰管理方法進(jìn)行修正，甚至進(jìn)行根本性變革。這樣，才能確保醫(yī)療體系隨時應(yīng)時代和環(huán)境的變化，確保救死扶傷、治病救人這一根本任務(wù)得以不折不為中心完成。

5.目的性進(jìn)行醫(yī)療管理的根本目的是治病救人，“以病人為中心”，這是基本前提，任何時刻都不能動搖。圍繞這一基本前提，醫(yī)療管理的目的在于現(xiàn)醫(yī)疔服務(wù)的“安全、有效、方便、價廉”。在目前有限的醫(yī)療資源并不能完全滿足全社會所有醫(yī)療服務(wù)需求的情形下，醫(yī)療效率也顯得尤為重要，通過醫(yī)療節(jié)理，以盡可能低的醫(yī)療成本來實(shí)現(xiàn)盡可能好的醫(yī)療效果、完成盡可能多的任務(wù)。

二.醫(yī)療管理基本原則 

1、依法執(zhí)業(yè)（conduct practice in accordance with the law）醫(yī)療體系繁復(fù)龐雜涉及患者安全，需要嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療體系各個方面的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。在醫(yī)療工作中必須嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)。全國人大、國務(wù)院和國家相關(guān)部委以及醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會等部門制定了一系列醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范及醫(yī)療制度，從法律角度促進(jìn)了醫(yī)療管理工作的法制化、制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化，對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的“安全有效、方便、價廉”起著至關(guān)重要的作用。其中和醫(yī)療管理密切相關(guān)的，包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》和《病歷書寫基本規(guī)范》等。 

2、以病人為中心（patient orented）醫(yī)院必須以病人為中心，所有部門和所有工作人員必須樹立以人為本的服務(wù)理念，體現(xiàn)人文關(guān)懷，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)等，履行知情告知義務(wù)。實(shí)施特殊的診療措施，應(yīng)當(dāng)向患者或其授權(quán)委托人進(jìn)行書面告知。

3、保證質(zhì)量、安全第一 醫(yī)院必須保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，是因?yàn)獒t(yī)院工作面對的是人最寶貴的生命和健康。因此，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全既是醫(yī)院生存的根本，也是醫(yī)療管理的核心和永恒主題。醫(yī)療工作開展前，首先要考慮保障患者安全，制訂好相應(yīng)的醫(yī)療安全風(fēng)險防范方案。當(dāng)然，也要避免另個極端，就是因?yàn)轭櫦苫颊甙踩桓疫M(jìn)行醫(yī)學(xué)創(chuàng)新及醫(yī)學(xué)探索。在堅(jiān)持創(chuàng)新和發(fā)展的前提下，遵守法律法規(guī)和臨床診療基本原則，同時基于患者安全，做好風(fēng)險防范和知情告知以取得患者充分理解，是符合法律規(guī)定和醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的。 

4、持續(xù)改進(jìn)（ continuous improvement）醫(yī)療管理需要不斷完善和持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療操作常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)。一方面，醫(yī)療管理可以通過其監(jiān)督、引導(dǎo)、評價、強(qiáng)化作用，充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療理論水平和醫(yī)療技術(shù)的作用，在已有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上持續(xù)不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；另一方面，通過醫(yī)療管理措施的持續(xù)改進(jìn)，不斷地鞭策和激勵，促使醫(yī)護(hù)人員不斷提升醫(yī)學(xué)理論水平，提腐醫(yī)療技術(shù)水平。此外，對于醫(yī)療管理工作中遇到的新情況，應(yīng)當(dāng)在遵循醫(yī)療營理基本原則和醫(yī)療規(guī)范的前提下借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，勇于嘗試和實(shí)踐，不斷總結(jié)，持續(xù)不斷提高醫(yī)療管理水平。 

5、注重效率（focus on efficiency）醫(yī)療管理應(yīng)當(dāng)注重效率，在制訂醫(yī)療管理荷施時應(yīng)當(dāng)保證工作效率；即使是擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，也更應(yīng)當(dāng)著力于提高醫(yī)療服務(wù)放率。比如縮短平均住院日、降低門診排隊(duì)等候時間等，就是注重效率原則的體現(xiàn)。另一方面，提高工作效率的前提是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全確保醫(yī)護(hù)人員和患者的正當(dāng)權(quán)益不會受到任何損失。否則，以犧牲質(zhì)量、安全而獲得的高效率”，只會是曇花一現(xiàn)，也必定造成嚴(yán)重的不良后果。 

三、醫(yī)療管理核心制度

完善的制度加上嚴(yán)格的執(zhí)行才能產(chǎn)生完美的結(jié)果，醫(yī)療管理就是要通過一系列的管理制度的制定和實(shí)施來實(shí)現(xiàn)治病救人的根本任務(wù)。醫(yī)療管理制度中的核心制度（core regulation）更是其中的重中之重，必須不折不扣地加以完善和落實(shí)。 

1、首診負(fù)責(zé)制度是指首次接診患者的醫(yī)院、科室或醫(yī)師在其他醫(yī)院、科室或醫(yī)師接管之前對患者的一切診療行為負(fù)責(zé)。首診負(fù)責(zé)制度要求首診醫(yī)師必須全面處理患者的一切病情；對不屬于本專業(yè)的病情或診治困難的情況，應(yīng)請示上級醫(yī)師或聯(lián)系其他?？漆t(yī)師會診，并遵照會診意見執(zhí)行；及時與其他科室醫(yī)師溝通，直至患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或交接班，首診的責(zé)任才得以轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)院、科室或醫(yī)師。

 2、三級醫(yī)師查房制度是指主任醫(yī)師（或者是副主任醫(yī)師、科主任）主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三個層級的醫(yī)師分別按照要求查看住院患者，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的診斷、治療、處理意見提出指導(dǎo)。三級醫(yī)師查房，具有病房常規(guī)診療工作和培訓(xùn)下級醫(yī)師的雙重功能，是保障和提高診療水平的重要措施。

 3、會診制度是指患者主管科室邀請其他科室或其他醫(yī)院的醫(yī)師協(xié)助診察患者，提供診治意見。特別是對住院過程中短期內(nèi)不能確定診斷或治療困難的疑難患者或危重患者、大手術(shù)前后及特殊檢查后的患者，都需要進(jìn)行會診。會診包括科內(nèi)不同專業(yè)的專家會診、科際會診、多學(xué)科聯(lián)合會診、院外專家會診及緊急會診等類型。

 4、分級護(hù)理制度是指為了充分合理利用護(hù)理資源，根據(jù)住院患者的病情、生活自理能力，應(yīng)給予相應(yīng)級別的護(hù)理和照顧，并根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。一般分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

 5、值班和交接班制度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)所在科室制訂的值班表在規(guī)定時間內(nèi)承擔(dān)本科室某項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)，上一班次值班醫(yī)護(hù)人員向下一班次接班醫(yī)護(hù)人員講解本班次所主管各個患者的病情、處理措施及其變化轉(zhuǎn)歸尤其是需要特別關(guān)注的病情及需要特別處理的診治措施。嚴(yán)格執(zhí)行值班和交接班度是提高醫(yī)療質(zhì)量及保障醫(yī)療安全的最重要手段。

 6、疑難病例討論制度是指由主在醫(yī)師（或者副主任醫(yī)師、科主）主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診圖難或療教不確病例進(jìn)行的討論。內(nèi)容包括計(jì)日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小境意等。對該討論過程前后的資料準(zhǔn)備、參加人員、討論內(nèi)容、書寫格式、病歷記錄及討論意見的執(zhí)行等方面進(jìn)行的一系列具體規(guī)定則形成疑難病例討論制度。

 7、急危重癥患者搶救制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在搶救急危重癥患者時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)搶救程序和流程，加強(qiáng)搶救參與人員、搶救設(shè)施、搶救場地、醫(yī)療物資配備，必要時應(yīng)當(dāng)打破一切常規(guī)努力提高急危重癥患者的搶救成功率。

8、術(shù)前討論制度是指臨床醫(yī)師對即將接受手術(shù)治療的病例進(jìn)行會診討論。其目的是保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險，保障患者手術(shù)安全。通過對某角例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)個性化治療。同時，通過討論可以積累復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。擇期手術(shù)治療的患者一般都要經(jīng)過術(shù)前討論。術(shù)前討論有專業(yè)組討論、科內(nèi)討論、院內(nèi)討論等不同的級別和形式。

9、死亡病例討論制度是指死亡患者所在科室的全體醫(yī)護(hù)人員（必要時邀請請其他相關(guān)科室醫(yī)師）一起對患者的死亡原因、死亡診斷、診治過程中存在的同題及不足之處進(jìn)行分析討論。通過死亡病例討論，可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高同類患者治療搶救成功率，降低臨床死亡率。 

10、查對制度是指在輸血、醫(yī)囑、處方、護(hù)理、操作、手術(shù)等各項(xiàng)醫(yī)療行為中，為確保擬實(shí)施的診療措施準(zhǔn)確無誤地應(yīng)用于擬接受該診療措施的患者，而從每個可能出錯的環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真查對的一系列規(guī)范性要求。查對制度是保證患者安全、防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。包括醫(yī)療護(hù)理操作的“三查七對”輸血的“三查八對”、藥師的“四查十對”等。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接用于患者的各種診療方法、各種藥械及其生活用品（如藥物敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等，都必須確認(rèn)其符合要求，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，擬實(shí)施方案不打折扣，擬接受患者準(zhǔn)確無誤。

 11、手術(shù)安全核查制度是指具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者」份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 

12、手術(shù)分級管理制度手術(shù)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)為目的的診斷或者治療措施。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》規(guī)定，“根據(jù)風(fēng)險性、復(fù)雜性和難易程度不同，手術(shù)為變級手水是教低過秘簡單技木難度低的手：二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織本機(jī)構(gòu)專家組對醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評估醫(yī)師技術(shù)能力，適時調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。 

13、危急值報(bào)告制度是指當(dāng)某項(xiàng)或某類檢查檢驗(yàn)出現(xiàn)表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)的異常結(jié)果時，進(jìn)行該檢查或檢驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員在除外檢查儀器或檢查試劑等技術(shù)因素原因之后，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時間報(bào)告給該患者的主管醫(yī)師，由主管醫(yī)師酌情給予患者有效的干預(yù)措施或治療，以挽救患者生命或保障患者健康。 

14、病歷書寫與病歷管理制度病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）徐病歷和住院病歷。2010年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并對病歷書寫的格式、內(nèi)容、時限加以具體要求。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病案管理部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。同時，建立健全病歷管理制度，建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度，加強(qiáng)病歷保管、借閱、復(fù)制、封存、啟封的管理，保障病歷質(zhì)量和病歷資料安全。

 15、抗菌藥物分級管理制度《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部令84號）規(guī)定，抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物。醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。 

16、臨床用血審核制度是指臨床用血必須進(jìn)行嚴(yán)格的審核，包括是否有輸血適應(yīng)證，輸血成分及輸血量掌握是否準(zhǔn)確，是否履行了病例討論及上級醫(yī)師審核程序，是否正確應(yīng)用了成分輸血和自體輸血等臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，是否有預(yù)防輸血不良事件的預(yù)案，是否有輸血過程監(jiān)控及病歷記錄等。對于上述輸血前、中、后的各項(xiàng)程序加以規(guī)范和要求并監(jiān)督落實(shí)的一系列措施，構(gòu)成臨床用血審核制度。