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在醫療保障體系不斷革新的進程中，一個重大變化正悄然來臨——醫保局要和醫院直接 “算賬” 了。這一變革不僅關乎醫療機構、藥品企業和商業保險公司，更與廣大民眾的就醫體驗和醫療保障息息相關。

上周，安徽合肥舉行了“醫保數據定向發布” 活動，在發布會上，醫保局發布了醫?；鹗罩В珼RG等工作數據。除此之外，還著重通報了“三結算”——即醫?；饘︶t療機構即時結算、對藥品企業直接結算、對商保公司同步結算的最新情況。

這一系列動作意味著，2025年醫保支付模式將迎來巨大變革。

1.“三結算”指的是什么？

醫保中的 “三結算” 指的是醫保基金對醫療機構即時結算、對藥品企業直接結算、對商保公司同步結算。這一結算體系旨在優化醫保支付流程，提升各方資金流轉效率，是醫保支付模式的重要變革。

這一體系的搭建，早在去年就已經提上了日程。從24年11月的多地調研、到12月的明確工作內容、再到今年發布的《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》這一具體規劃，“三結算”的推動力度非常大。

在這場醫保支付改革浪潮中，安徽省走在前列。從政策發布開始，安徽省就率先開啟相關試點工作，不到兩個月就實現醫?；鸺磿r結算模式全省統一上線。

在醫保與醫藥企業直接結算方面，江西、海南等省份也不甘落后。去年12月，江西省實現了醫?；鹬苯咏Y算政策對集采藥品耗材、國談藥的全覆蓋。海南截至 2025 年 1 月 7 日，全省各級醫療保險服務中心已完成撥付醫藥企業醫藥貨款 15396 萬元，企業醫藥貨款平均回款周期從一年大幅縮短至 30 天。

在同步結算方面，上海市于 2024 年 6 月首次召開醫保商保同步結算推進會，并在 9 月底完成了第一批 12 家醫院的平臺上線工作。

2.“三結算”的具體規則是？會給大家帶來什么樣的影響？

以往，醫保對醫療機構的結算主要是后付制。舉個例子，醫院需要先對出院患者的醫保報銷部分進行月度匯總，然后在次月15日前提交醫保支付申請；醫保部門會在30個工作日內完成審批和撥付。也就是說，一般一筆醫保結算的費用，要在患者出院后兩個月左右才能到達醫院賬戶，這還不算遇見異常結算的情況。

這種方式給醫院帶來了較大的資金墊付壓力，增加了醫院的運行周轉成本；同時，也導致一部分醫保基金長期趴在銀行賬戶上，基金周轉效益低下。而此次醫保對醫院即時結算改革，將極大緩解醫院的資金壓力，為醫院的健康發展提供有力支持。

除了醫療機構，藥品與藥企的直接結算也將對藥械企業的資金回流產生積極影響。長期以來，回款周期過長一直是藥械企業面臨的資金負擔痛點。根據商務部發布的《2023 年藥品流通行業運行統計分析報告》，2023 年醫療機構應收賬款回款天數平均為 152 天，比 2022 年增加了 2 天。醫療機構拖欠藥品批發企業貨款的問題持續存在，使得藥品批發企業的資金壓力和財務費用負擔日益加重。而如今，醫保 “直接結算” 模式已在多地取得顯著成效，天津、山東、福建、江西、內蒙古、湖南等多地紛紛推進醫?；鹋c企業直接結算模式，部分地區的回款周期已從 6 個月縮短至 30 天。

醫保支付模式的這一重大變革，是醫療保障體系優化升級的重要舉措。它不僅有助于提高醫?；鸬氖褂眯?，減輕醫療機構和藥械企業的資金壓力，還將為廣大民眾提供更加便捷、高效的醫療服務。隨著 “三結算” 模式在全國范圍內的逐步推廣，我們有理由期待，醫療保障體系將更加完善，醫療服務質量將得到進一步提升。

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