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因病歷管理不規范問題，已經有多家醫療機構收到監管部門的“罰單”！

有的醫療機構因保管不當，被罰上萬元；還有醫療機構，不到2個月，被罰3次！

其實，關于病歷管理，我們國家已經出臺了多個政策，比如《醫療機構門診質量管理暫行規定》、《醫療質量管理辦法》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范》等等，都對病歷管理提出了明確要求。

為了幫大家提高病歷管理意識，規避風險，這篇文章整理了幾個易出錯環節！診所老板們一定要看完，提前防范！

1、不按規定給歸檔病歷簽名

首次病歷記錄必須由注冊執業醫師書寫，醫囑也必須由注冊執業醫師簽名，上級醫師查房記錄必須有上級醫師的簽名，不能代簽、偽造簽名，當然也不能“忘記簽名”。

2、醫療行為記錄錯誤

這就包括：遺漏書寫；一個醫療行為用多個名稱記錄；記錄與實際不符；對某個醫療行為記錄前后矛盾；無醫囑、無醫囑用藥、無醫囑收費；醫囑中記錄的檢查項目沒有相應的報告單對應等。

3、未履行封存病歷資料義務

這條最容易出現醫療糾紛。根據《醫療糾紛預防和處理條例》規定，需要先封存已完成的病歷，剩余的病歷資料完成后再封存。這就要求醫療機構，對封存的病歷一定要開列封存清單，醫患雙方各執一份，如果需要啟封病歷，一定要醫患雙方都在場。

4、擅自更改病歷

《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構病歷管理規定》的規定，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

正確的病歷修改，只有在病歷書寫出現錯別字時才能修改。按照要求規定不允許涂抹原來的字體，原記錄要清晰可辨看得清，以免引起誤解和疑問。同時，需要上級醫師在修改處簽字或蓋章，以示負責并寫上修改日期。

以上就是病歷管理中容易出錯的環節，希望能幫助您規范管理，提前防范，遠離罰單！