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為提高門診醫療服務質量，保障醫療安全，國家衛生健康委辦公廳于近日印發了《醫療機構門診質量管理暫行規定》（以下簡稱《規定》）?！兑幎ā犯鶕夺t療質量管理辦法》，并結合醫療機構門診工作實際情況制定，自2022年6月6日起施行。
《規定》共36條，適用于二級及以上醫療機構門診質量管理，不含急診、發熱門診、腸道門診、互聯網門診。門診質量管理按照相關要求規定，運用現代科學管理方法，對門診服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現門診質量持續改進的過程，主要包括醫院系統、醫務人員出診管理制度、號源管理制度、預檢分診制度、門診醫療文書管理制度、多學科（MDT）門診制度、特需門診制度、門診轉診制度、門診手術管理制度、以及門診突發事件應急處理制度等。
其中，明確提出要加強門診病歷質量控制及推動電子病歷醫院系統的使用。
第二十三條 醫療機構應當加強門診病歷等醫療文書管理，將門診病歷與患者唯一身份標識關聯，開展門診病歷點評及質量控制工作，保障門診病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。門診診斷應當區分主要診斷及其他診斷。
第二十四條 醫療機構應當推動門診電子病歷使用。使用門診電子病歷醫院系統的，應當采用衛生健康行政部門統一的疾病診斷、手術操作編碼庫，按照《電子病歷應用管理規范（試行）》有關規定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門診電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續并可追溯。
住院病案質量已受到大多數醫療機構的重視，門診病歷同樣作為醫療活動的信息載體，是監測和評價門診醫療質量的依據，也是司法裁決的重要憑證。但從目前情況來看，門診病 歷受到的重視程度遠遠不夠。根據國家衛生健康 委發布的2018年《國家醫療服務與質量安全報告》的數據顯示，開展住院病案終末形式質控的醫院占調查總數的85．81％，而開展門診病歷質控的醫院僅占調查總數的32．01％。加強門診病歷醫院系統質量管理對規范門診醫療行為、改善醫療服務、提高醫療質量具有重要意義。
一、 門（急）診電子病歷要求
1、門（急）診電子病歷首頁可由患者個人信息數據庫自動生成。包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。在患者再次門診就診時，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業、工作單位等）并留有歷史記錄。
門診病歷記錄頁面楣欄處應注明醫療機構名稱、患者姓名和病案號。
2、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄內容應當包括就診時間、醫療機構名稱、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見等。
復診病歷記錄內容應當包括就診時間、醫療機構名稱、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見等。
3、門診健康體檢記錄應當包括醫療機構名稱，體檢時間，簡要病史，內科、外科、五官等系統體格檢查情況，化驗及輔助檢查結果，體檢結論及健康建議，相關醫務人員數字認證簽名等。
4、搶救危重患者時，應當錄入搶救記錄。
5、急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。應當重點記錄患者觀察期間病情變化、所采取的診療措施及效果，并注明患者去向。
6、門（急）診電子處方內容應包括醫療機構名稱、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、費用分類（醫保、自費等）、臨床診斷，所開藥品通用名稱、劑型、劑量和用法等。
急診、兒科、麻醉藥品、精神藥品等特殊處方，需按照有關規定設標識區分。
7、門（急）診輔助檢查報告單是指患者門（急）診期間所做各項化驗、檢查結果的記錄。內容包括醫療機構名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號、檢查項目、開單日期、檢查日期、報告日期、檢查結果等。
二、 門診病歷的質控工作
（一）成立三級質量控制管理
各級醫療機構病案質量控制應由一級科室、二級形成職能部門（質量控制科）、三級醫院病案管理委員會組成。
一級質控由接診醫師按門診病歷書寫基本要求進行自我質控；
二級質控即科室級質控， 由臨床科室組織建立門診病歷質量檢查小組，每月抽查每位出診醫師2份以上門診病歷進行自查并 將檢查結果提交上級管理部門；
第三級質控即院級質控，醫院組建門診病歷質控專家組對病歷進行抽查，專家組的成員是由臨床科室推薦的經過科班訓練、熟悉門診病歷書寫要求的副高職稱以上的醫師組成，每個臨床科室均推薦一名醫師參與，目前已形成由40位醫師組成的門診病歷內涵質控專家組。通過建立多層級、全員參與的完整的質控體系，采取有約束力的措施，保證門診病歷質量。
（二）建立門診電子病歷評分標準
門診患者可以分為初診患者和復診患者兩類， 根據接診不同類型患者對門診病歷書寫的要求不同， 初診患者的病歷書寫要求更高，應以以門診電子病歷項目為依據，按照《病歷書寫基本規范》的要求，結合初診病歷特點，制定首先制定針對初診病歷的檢查標準和針對復診患者病歷的檢查標準。
例如初診病歷檢查表設單項否決項，初診患者要求必須寫主訴，且要求重點突 出簡明扼要；現病史須與主訴相符，反應本次疾病起始、演變、診療過程；既往史記錄與本診斷相關的既往病史以及過敏史、重要個人史等……
（三）完善質量控制體系
開展門診病歷填寫培訓，培訓內容應對癥下藥，針對各科情況和易出現的錯誤，進行解讀并提出良好解決方案。
門診病歷質控工作需要質控軟件的支持，需充實門診電子病歷質控邏輯，以及完善指標錄入的審核條件。
開展院內病案質量評比，以獎代罰。
（四）質控流程舉例
待抽取待查病歷提交給質控專家，著重抽查首診患者。按每月每科門診人次數按比例隨機抽取，每科 不低于30份病歷，規模較小科室每位出診醫師不少于2份，要覆蓋該科出診的所有醫師。
將抽取的病歷列表提供給質控專家，手術科室與非手術科室內部交叉檢查。采取單盲檢查模式，專家知曉病的書寫者，但不對被檢查醫師透露檢查專家姓名。因為同一患者可能多次就診，需在待查列表中標明 被檢查病歷書寫日期。抽取一部分科室級的自查結 果作為院級質控的待查病歷，以檢驗科室自查的效果，規范科室自查行為。
專家檢查后填寫《門診病 歷質量檢查表》，根據要求對病歷中的各項進行“優 良中差”的評價，最后對病歷進行總評，并針對病歷的優缺點寫出點評意見。同時，專家可以推薦展出優秀病歷、問題病歷和有待改進病歷，經過每月的質控專家組例會討論確認后在院內進行展示，讓其他醫師學習優點，審視不足，共同進步。
文章來源：醫信邦
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