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2020年11月30日,國家醫(yī)保局發(fā)布的《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術規(guī)范》,對運行DIP所需的病案數(shù)據(jù)及其質量做出了非常詳細的規(guī)范與要求?

與DRG分組由粗到細不同,DIP分組模式由細到粗,以主目錄體現(xiàn)疾病與治療方式之間的共性特征,并輔以輔助目錄對個案的特異性給予矯正?主目錄的編制方式為對病例依據(jù)疾病診斷與治療方式組合進行窮舉與聚類?

由于醫(yī)療的復雜性,DIP分組目錄難以準確評估醫(yī)療的合理性,因此還有疾病嚴重程度輔助目錄對病例進行細化分類,依據(jù)次要診斷等因素對三級目錄進行細分?疾病嚴重程度輔助目錄主要有五種:CCI指數(shù)?疾病嚴重程度分型輔助目錄?腫瘤嚴重程度分型輔助目錄?次要診斷病種輔助目錄?年齡特征病種輔助目錄?

《DIP技術規(guī)范》里不僅有多處提及病案相關內容并強調其重要性,在國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10醫(yī)保V1.0版)和《醫(yī)療保障手術操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版)》中也規(guī)定其標準是醫(yī)保結算統(tǒng)一和規(guī)范使用的疾病診斷和手術操作編碼?

DIP以其為基礎,通過大數(shù)據(jù)對比形成客觀分類及組合?對于歷史數(shù)據(jù)中采用的國際版?臨床版代碼,都要完成與醫(yī)保版疾病分類與代碼?手術編碼的映射與轉換,以保證標準的一致性和結果的可比性?

在國家醫(yī)保版ICD編碼庫中,若編碼映射或轉換錯誤將不能正確入組?如,在國家臨床版(3.0)中,椎管內注射化療藥物的編碼為03.9200x002,但國家醫(yī)保版(1.0)代碼卻為99.2500x036?一旦輸入錯誤,后果不堪設想?曾有醫(yī)院就出現(xiàn)過這樣類似的錯誤,導致數(shù)萬臺手術在醫(yī)院信息系統(tǒng)里消失無蹤?

醫(yī)院信息系統(tǒng)病案首頁包括患者基本信息?住院過程信息?診療信息以及費用信息在內的四大模塊,對各項目均要求完整?詳細?準確?《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范》第二十六條明確規(guī)定:臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息,并對填寫內容負責?重點是要診斷的選擇與手術操作的完整填寫以及提交病案?

某研究研究通過統(tǒng)計2020年廣州市某二級公立醫(yī)院編碼缺陷情況,分析ICD編碼缺陷對DIP分組的影響,發(fā)現(xiàn)以下問題:

1.醫(yī)師病案書寫質量對編碼質量有間接影響

比如有臨床醫(yī)師習慣將藥流后再次入院行清宮術的患者主要診斷寫為藥流不全,忽略書寫流產后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),容易誤導編碼員編碼為一般人工流產O04,正確應歸類為流產的過時并發(fā)癥O08?前者DIP分組到“完全性醫(yī)療性流產,無并發(fā)癥”,正確編碼后應分組到“流產后的延遲或過度出血”或“流產后的其他并發(fā)癥”?另外有部分醫(yī)師習慣將輸卵管切除伴輸卵管妊娠去除術直接書寫為輸卵管切除術,編碼員易錯編為單純輸卵管切除術?

2.編碼員編碼規(guī)則掌握不準確和無仔細閱讀病歷習慣對編碼質量有直接影響

DIP以病例數(shù)量臨界值的方式區(qū)分核心與綜合病種,核心病種直接沿用基于“疾病診斷”與“治療方式”的自然聚類,綜合病種會再次收斂,按照治療方式進行二次聚類組合分組?

無論是核心病種還是綜合病種,皆是根據(jù)診斷編碼的亞目聚類分組,亞目的些許不同就會導致入組以及分值的差異?

比如常見病種組合“腦梗死”+“保守治療(含簡單操作)”,疾病編碼為I63.9,分值為934,當編碼員忽略病案中影像報告提示大腦動脈閉塞作為腦梗死病因時,會導致編碼不準確,正確編碼后分組為“大腦動脈的閉塞引起的腦梗死”+“保守治療(含簡單操作)”,疾病編碼為I63.5,分值為1172?

而當編碼員對編碼規(guī)則不熟悉時,如碰到臨床醫(yī)師將輸尿管結石合并腎積水分開兩個診斷書寫,易將主要診斷直接編碼為N20.1,分組到”輸尿管結石”,但按編碼規(guī)則應將兩者合并編碼為N13.2,分組到”腎盂積水伴有腎和輸尿管結石梗阻”,以保守治療為例,前者分組后分值為27 1,后者為325?醫(yī)師病案書寫質量及編碼員業(yè)務能力是影響編碼質量的重要原因,住院病案首頁編碼質量直接影響DIP病種分組及分值?

3.手術編碼不準,難以準確入組

例如廣州市DIP病種通過直接組合法確定,即按出院主要診斷ICD-10編碼類目和亞目與手術操作編碼的原始操作編碼直接組合而定,手術編碼不準確更容易導致無法確認病種?如常見的產科分娩后操作會陰裂傷縫合術,若編碼員將“產科近期會陰I一Ⅱ度裂傷修補術”75.69錯編為“會陰裂傷縫合術”71.71,會導致無法確認到對應病種,嚴重影響分值與定點醫(yī)療機構進行費用結算,因此對編碼員準確編碼手術操作的要求更高?

4.病理檢查結果時效對DIP入組的影響
病理檢查是疾病診斷的“金標準”,是最終診斷,亦會影響DIP入組?即使治療方案相同(消耗同樣的醫(yī)療資源)也會因病理檢查診斷不同而分到不同的組?獲得不同的分值?此外,根據(jù)DIP經辦流程要求,醫(yī)療機構通過DIP醫(yī)院信息系統(tǒng)接口上傳醫(yī)療保障基金結算清單(按協(xié)議規(guī)定,病人出院后,醫(yī)療機構應在7天內完成上傳),但現(xiàn)實中會存在部分患者病理需要外送的情況,就會導致病理結果回報時間晚于患者出院時間,如填錯診斷編碼,勢必會影響入組?