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病歷管理制度定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

基本要求

實(shí)施電子病歷醫(yī)院系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵(lì)推行病歷無紙化。

病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么？

• 病歷內(nèi)容的記錄應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確盡量避免修改

• 紙質(zhì)病歷（規(guī)范修改）在書寫中若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡

• 醫(yī)務(wù)人員修改住院電子病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息

• 電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，修改并保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡）

• 對于已交到病案保存部門但尚有檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目報(bào)告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息應(yīng)書面告知患者或家屬。

推行電子病歷以及病歷的無紙化需要注意哪些事項(xiàng)？

• 按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存
  

• 因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存

• 打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致

• 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷

• 電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力（法律）

1.  建立病案全流程管理機(jī)制

流程管理是指流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優(yōu)化，流程執(zhí)行固化，結(jié)合自身的管理目標(biāo)而形成的管理機(jī)制。

病案全流程管理指病歷送達(dá)病案科開始，在病案科流通過程中所有環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)管理，明確每個(gè)環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)，界定每個(gè)環(huán)節(jié)的工作范圍，并形成一整套的病案全流程管理。

流程追蹤管理過程中要精確定位，因此需要對醫(yī)院系統(tǒng)每份病案的唯一性進(jìn)行身份識別標(biāo)識，采用條形碼技術(shù)來串聯(lián)病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)，為每份病案制作一個(gè)“條形碼身份證”。

核心流程主要包括：簽收、整理、質(zhì)控、編目、影像化、裝箱、封存以及出庫、入庫、借閱、歸檔等流程環(huán)節(jié)。

各崗位的工作人員在流程的每個(gè)環(huán)節(jié)都要知道自己的工作核心和工作目標(biāo)，如簽收流程環(huán)節(jié)，其工作核心就是接收核對臨床送來的病歷，確保送交數(shù)和接收數(shù)完全一致;每個(gè)環(huán)節(jié)都要知道自己與前后環(huán)節(jié)的銜接的必備條件是什么，應(yīng)該接收前一環(huán)節(jié)什么樣的數(shù)據(jù)，為后一環(huán)節(jié)準(zhǔn)備什么樣的數(shù)據(jù)，如整理環(huán)節(jié)只有簽收過的病歷才能被整理，只有整理過的病歷才能被質(zhì)控。

嚴(yán)格遵循病案流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，將各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)到崗位，落實(shí)到執(zhí)行人，提高執(zhí)行力定期反饋檢查總結(jié)。

2 .引進(jìn)病案示蹤管理

病案示蹤管理是將病案全流程管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)信息進(jìn)行詳細(xì)記錄并進(jìn)行分析，結(jié)合條形碼技術(shù)，實(shí)時(shí)跟蹤病案的流向和狀態(tài)，有效監(jiān)控病案在各個(gè)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的情況，促進(jìn)病案管理工作，病案示蹤管理與全流程管理緊密相連。

病案示蹤管理可以將病案全流程管理的各個(gè)環(huán)節(jié)的流向、時(shí)間點(diǎn)、操作 人、流轉(zhuǎn)狀態(tài)等關(guān)鍵信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，并用曲線圖展現(xiàn)出來，形成示蹤曲線，這樣，從病歷進(jìn)入病案科到形成最終病案以及后續(xù)的一些附加環(huán)節(jié)(影像化、裝箱、真空封存等)和服務(wù)環(huán)節(jié)(復(fù)印、科研等)都能詳細(xì)追蹤到，方便事后查看和分析。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2021年1月15日印發(fā)了《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）的通知》。病案質(zhì)控指標(biāo)在涵蓋門診、住院病案的同時(shí)，覆蓋病案首頁、病案內(nèi)容、病案歸檔等病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，圍繞重大診療行為（特別是有創(chuàng)操作）、重要檢查檢驗(yàn)、重要異常結(jié)果、重要病情變化和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)情況設(shè)定指標(biāo)。關(guān)于臨床醫(yī)師需要注意的指標(biāo)有以下幾個(gè)：

一、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)

從上述指標(biāo)可以看出醫(yī)師應(yīng)注意病歷書寫的時(shí)效性，這也是“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”中“病案管理制度”的核心內(nèi)容。目前多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子病歷醫(yī)院系統(tǒng)，電子病歷醫(yī)院系統(tǒng)可以輕松的對全院所有醫(yī)師的病歷書寫時(shí)限性進(jìn)行考核。此外各位醫(yī)師在完成病歷書寫后要注意及時(shí)審核提交病案，以免信息系統(tǒng)產(chǎn)生誤判。

二、重大檢查記錄符合率

上述指標(biāo)是對醫(yī)師書寫病歷時(shí)對重大檢查記錄情況的考核，也是醫(yī)?？茖z查合理性評估的一種方式。醫(yī)師在書寫病歷時(shí)對CT/MRI、超聲、內(nèi)鏡檢查、病理檢查、細(xì)菌培養(yǎng)檢查、重要陽性和陰性化驗(yàn)的結(jié)果等一定要在病程中記錄分析，并對影響患者治療的原因予以說明。

三、診療行為記錄符合率（考核臨床醫(yī)師病歷書寫時(shí)對診療行為記錄情況）

上述指標(biāo)注意考核醫(yī)師診療行為記錄，從而對診療的合理性進(jìn)行控制，這也是“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”中“抗菌分級管理制度”“臨床用血審核制度”“手術(shù)分級管理制度”的體現(xiàn)。臨床醫(yī)師對抗菌藥物使用、臨床用血相關(guān)、限制類醫(yī)療技術(shù)（惡性腫瘤化學(xué)治療、惡性腫瘤放射治療等）、手術(shù)相關(guān)、植入物相關(guān)必須在病程中記錄。醫(yī)師查房記錄、患者搶救記錄的及時(shí)完成時(shí)是對“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”中“三級醫(yī)師查房制度”“危重患者搶救制度”的考核。

四、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)（考核病歷歸檔質(zhì)量情況）

上述指標(biāo)對出院病歷的完成和首頁填寫進(jìn)行考核；不合理復(fù)制病歷更是時(shí)刻提醒醫(yī)師在電子病例醫(yī)院系統(tǒng)帶來方便快捷的同時(shí)，也一定要杜絕不合理復(fù)制行為；知情同意書規(guī)范簽署率是“患者知情同意制度”落實(shí)效果的一種體現(xiàn)；甲級病歷率更是要求醫(yī)師時(shí)刻注意病歷書寫單否項(xiàng)，如男/女錯(cuò)誤、左右錯(cuò)誤、缺少麻醉記錄等一定要杜絕發(fā)生。

文章來源：醫(yī)有數(shù)