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（一）基本信息錯誤

患者基本信息錯填或漏填。基本信息填寫錯誤不但關(guān)系到基本信息記錄準(zhǔn)確，還關(guān)系到病例DRG入組，甚至患者不能進(jìn)行正常報銷，進(jìn)行產(chǎn)生對醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)疑。

（二）主要診斷或主要操作選擇錯誤

主要診斷的選擇主要來源于臨床診斷，其選擇原則為本次醫(yī)療時間中，對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。醫(yī)師最常見的錯誤就是把入院診斷當(dāng)做主要診斷來填寫。

其次是對其他診斷的忽視。某些入院期間進(jìn)行過檢查、會診、治療伴隨疾病.

主要手術(shù)操作一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)操作是針對主要爭端的疾病而施行的。QY病案（歧義病案）是指由于主要診斷的選擇不當(dāng)，或者是由于主要手術(shù)操作的選擇與主要診斷無關(guān)所造成無法進(jìn)入DRG組的病案。

（三）手術(shù)及操作書寫不準(zhǔn)確

一項(xiàng)手術(shù)名稱的完整表達(dá)包括4個部分，解剖部位、入路、術(shù)式、疾病性質(zhì)，如“前入路頸椎融合術(shù)（81.0200x001）”和“后入路頸椎融合術(shù)（81.0300x001））”.手術(shù)操作名稱的各個組成部分都有可能影響編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵作用。醫(yī)師若漏填相關(guān)操作，在DRG入組時將會從外科組誤入內(nèi)科組。

（四）疾病、手術(shù)編碼錯誤

醫(yī)師由于缺乏對ICD編碼內(nèi)涵的理解，對編碼方法掌握欠缺，在錄入疾病及手術(shù)編碼時依靠檢索獲取，導(dǎo)致編碼錯誤率較高。很多編碼人員雖然有豐富的編碼經(jīng)驗(yàn)，但缺乏臨床醫(yī)學(xué)背景，對醫(yī)學(xué)知識掌握不夠，也可能對編碼的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

國家衛(wèi)健委在2016年6月頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》以及2021年1月15日《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》，對病案首頁數(shù)據(jù)填寫以及質(zhì)量控制都有了明確的要求。從以前的紙質(zhì)病案書寫層面深入到醫(yī)院his系統(tǒng)數(shù)據(jù)化、信息化層面，進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范了疾病診斷和手術(shù)操作的填寫內(nèi)容以及質(zhì)量控制指標(biāo)。

（一）成立三級質(zhì)量控制管理

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量控制應(yīng)由一級科室、二級形成職能部門（質(zhì)量控制科）、三級醫(yī)院病案管理委員會組成。

一級質(zhì)控控制源頭，二級質(zhì)控由行政部門每月定期抽出“質(zhì)量控制員”一欄里的醫(yī)師，科室互相抽查，以查促改、以查促進(jìn)。三級質(zhì)控是宏觀質(zhì)控，以各科副高職以上專家，不定期抽審病案的內(nèi)涵質(zhì)量，包括運(yùn)行病案以及歸檔病案。根據(jù)質(zhì)量打分、獎優(yōu)罰劣，向科室講評、反饋，跟蹤到底。

（二）建立病案首頁評分標(biāo)準(zhǔn)

評分標(biāo)準(zhǔn)以病案首頁填寫項(xiàng)目為依據(jù)，分為：患者基本信息、診斷信息、診療信息、費(fèi)用信息這四類，按照信息的重要程度賦予相應(yīng)分值，建立病案首頁質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）完善質(zhì)量控制制度

（一）基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作

病案首頁數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)健統(tǒng)4表、HQMS、重點(diǎn)專科建設(shè)等數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院his系統(tǒng)信息化病案首頁數(shù)據(jù)當(dāng)中最基礎(chǔ)也是最關(guān)鍵的部分。主要涉及病案首頁數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療術(shù)語與ICD對接、藥品編碼對接、耗材編碼對接、費(fèi)用項(xiàng)目對接等。

（二）HIS系統(tǒng)配套升級

醫(yī)院his系統(tǒng)的改造以達(dá)到既符合臨床診斷習(xí)慣要求，又要符合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求為目的。

（三）計算機(jī)質(zhì)量控制與系統(tǒng)檢測

計算機(jī)輔助質(zhì)控環(huán)節(jié)對醫(yī)師填寫的主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、手術(shù)操作及病案首頁所有項(xiàng)目的填寫規(guī)范、準(zhǔn)確進(jìn)行初步審核，再由質(zhì)控員進(jìn)行環(huán)節(jié)、終末質(zhì)控，這樣醫(yī)院his系統(tǒng)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量才有保障。

（四）開展病案系統(tǒng)監(jiān)控

病案系統(tǒng)是首頁數(shù)據(jù)的核心，它還擔(dān)負(fù)著重點(diǎn)專科評審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核、要付費(fèi)、臨床路徑、單病種、醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院運(yùn)營多個領(lǐng)域管理的任務(wù)。

（五）加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量終末審核

這里的數(shù)據(jù)質(zhì)量終末審核是指病案首頁數(shù)據(jù)在上報衛(wèi)健統(tǒng)4表的最后一次完整的審核，不再是對數(shù)據(jù)完整性準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，而是確保首頁數(shù)據(jù)與住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)是否一致。

（六）強(qiáng)化人員培訓(xùn)與科室病案質(zhì)量控制相結(jié)合

應(yīng)加強(qiáng)對病案首頁的管理人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其在進(jìn)行病案管理的工作可以嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)控制度，避免出現(xiàn)管理疏忽導(dǎo)致的病案首頁質(zhì)量問題。對醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)的病案首頁意識培訓(xùn)，使醫(yī)生了解到病案首頁的完整填寫對病案首頁質(zhì)量提高的作用。