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國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡稱“《通知》”），制訂了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。

《通知》下發(fā)，意味著DRG多版本并存的時(shí)代即將結(jié)束。國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）成為全國醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，之前各地已經(jīng)實(shí)施的C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG等DRG相關(guān)版本不再作為支付標(biāo)準(zhǔn)。

圖:DRG分組思路

為了讓DRG用到實(shí)處，需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從編碼、醫(yī)院信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等多個(gè)維度做好充分準(zhǔn)備，其中多項(xiàng)涉及對(duì)數(shù)據(jù)管理和信息系統(tǒng)的新要求。

一、CHS-DRG 實(shí)施的基本條件

CHS-DRG 實(shí)施的基本條件包括人員管理、醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)及病案質(zhì)量等多方面軟硬件基礎(chǔ)條件。

1.1基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一 

區(qū)域內(nèi)已使用或按要求更換為統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費(fèi)正確的基礎(chǔ)保障。CHS-DRG 使用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9- CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián) 

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部 HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，且可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組器進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口。 

2.1歷史數(shù)據(jù)采集 

（1）醫(yī)院病案數(shù)據(jù)：收集近幾年（一般為 3 年）實(shí)施地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院的病案首頁信息和費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)。

（2）醫(yī)保平臺(tái)結(jié)算數(shù)據(jù)：收集與病案數(shù)據(jù)收集時(shí)段內(nèi)相對(duì)應(yīng)的實(shí)施區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的基本信息和住院的報(bào)銷情況。 

（3）醫(yī)院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫：從各醫(yī)院HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出病案首頁數(shù)據(jù)收集時(shí)段內(nèi)使用編碼庫，以便確認(rèn)編碼版本，便于編碼轉(zhuǎn)換。包括疾病診斷編碼庫和手術(shù)和操作編碼庫。

2.2實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集 

參照國家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知（醫(yī)保發(fā)[2019]55 號(hào)），通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（包括首頁）生成結(jié)算清單，實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息。 

三、數(shù)據(jù)變量 

3.1病人病案信息變量 

（1）個(gè)人信息：包括醫(yī)保個(gè)人編號(hào)，姓名，性別，出生時(shí)間，出生體重（嬰兒），身份證號(hào)，參保類型，住址、聯(lián)系電話等。 

（2）病人住院診療基本信息：包括住院唯一識(shí)別號(hào)，住院號(hào)，醫(yī)保住院登記號(hào)（需與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），醫(yī)保個(gè)人編碼，就診 醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院類型，入院日期，出院日期，住院天數(shù)，結(jié)算日期，入院科室，出院科室，入院途徑，離院方式，入院診斷，入院診斷編 碼，出院主要診斷，出院主要診斷編碼，出院次要診斷，出院次要診 斷編碼（提交所有出院診斷），主要手術(shù)和操作名稱，主要手術(shù)和操作編碼，主要手術(shù)和操作時(shí)間，主要手術(shù)和操作級(jí)別，次要手術(shù)和操 作名稱，次要手術(shù)和操作編碼（提交所有手術(shù)和操作），搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)，是否有出院 31天再入院計(jì)劃，出院 31天再入院計(jì)劃目的，是否實(shí)行臨床路徑管理，是否完成臨床路徑管理，是否日間手術(shù)、 醫(yī)療總費(fèi)用、分類醫(yī)療費(fèi)用信息等。 

3.2醫(yī)保結(jié)算信息變量 

（1）醫(yī)療費(fèi)用與結(jié)算信息：包括住院唯一識(shí)別號(hào)，醫(yī)保病人登記號(hào)（需與醫(yī)院信息系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），住院總費(fèi)用，起付線，報(bào)銷比 例，列入報(bào)銷范圍費(fèi)用，基本醫(yī)保補(bǔ)償金額，患者自付金額，不予報(bào)銷金額（自費(fèi)費(fèi)用），大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額，其他補(bǔ)償金額，單病種編碼，單病種名稱，單病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等。

（2）病人住院診療服務(wù)明細(xì)（清單信息）：包括住院唯一識(shí)別號(hào)，醫(yī)保病人登記號(hào)（需與醫(yī)院信息系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），項(xiàng)目流水號(hào)，服務(wù)項(xiàng)目名稱，服務(wù)項(xiàng)目代碼，服務(wù)項(xiàng)目類別，使用數(shù)量，計(jì)價(jià)單位，單價(jià)，劑型，規(guī)格，費(fèi)用小計(jì)，醫(yī)保報(bào)銷目錄類別，醫(yī)保政策支付比例，醫(yī)保政策支付金額等。

四、病組編碼規(guī)則

CHS-DRG 病組的代碼由 4 位碼構(gòu)成，均以英文 A-Z 和阿拉伯?dāng)?shù)字 0-9 表示。DRG 代碼各位編碼的具體含義如下：

第一位表示主要診斷大類（MDC），根據(jù)病案首頁的主要診斷確定，進(jìn)入相應(yīng)疾病主要診斷大類，用英文字母 A-Z 表示； 

第二位表示 DRG 病組的類型，根據(jù)處理方式不同分為外科部分、 非手術(shù)室操作部分（接受特殊檢查，如導(dǎo)管、內(nèi)窺鏡檢查等）和內(nèi)科 部分。用英文字母表示。其中 A-J 共 10 個(gè)字母表示外科部分，K-Q 共 7 個(gè)字母表示非手術(shù)室操作部分；R-Z 共 9 個(gè)字母表示內(nèi)科部分；

第三位表示 ADRG 的順序碼，用阿拉伯?dāng)?shù)字 1-9 表示； 

第四位表示是否有合并癥和并發(fā)癥或年齡、轉(zhuǎn)歸等特殊情況。用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。其中“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥；“3”表示表示伴有一般并發(fā)癥與合并癥；“5”表示不伴有并發(fā)癥與合并癥；“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院；“9”表示未作區(qū)分的情況；“0”表示小于 17 歲組；其他 數(shù)字表示其他需單獨(dú)分組的情況。

文章來源：醫(yī)有數(shù)