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盡管DIP試點工作在全國試點城市名單正式頒布之前已在多個省市區(qū)開展，但是由于之前試點工作中醫(yī)院醫(yī)院his系統(tǒng)建設(shè)水平不一，各個區(qū)域的做法也存在差異，目前針對DIP試點工作大家都是摸著石頭過河。
現(xiàn)在一線工作人員普遍最關(guān)心的問題是：哪幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)將影響某病種的最終結(jié)算分值？次要診斷是否會影響分值呢？對病案首頁編碼的要求究竟是高還是低？今天，小編將針對這三個問題進(jìn)行釋疑。
【分析】
輔助目錄庫分為疾病輔助目錄庫以及違規(guī)指數(shù)輔助目錄庫，疾病輔助目錄庫要求關(guān)注病情復(fù)雜程度,針對醫(yī)療服務(wù)的不確定性特征，根據(jù)疾病的個性特征對主目錄的支付標(biāo)準(zhǔn)做出正向矯正，以便在結(jié)算時更加精準(zhǔn)。
可以視其為三級目錄的又一次分類，分為五項 ：CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種、年齡特征病種，是對分值的一種正向調(diào)校：
（1） CCI指數(shù)：當(dāng)一個病案中有多個嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥/合并癥時，CCI 指數(shù)可以更好地反映醫(yī)療成本。通過大數(shù)據(jù)建模技術(shù)，采用大量數(shù)據(jù)擬合不同分類下病例費(fèi)用隨診斷數(shù)量及診斷前 4 位編碼的變化關(guān)系，測定每個診斷前 4 位編碼的嚴(yán)重程度權(quán)重值。通過 CCI 指數(shù)，可以將病例的并發(fā)癥/合并癥嚴(yán)重程度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、一般和無四個等級，醫(yī)院CCI指數(shù)越高醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就占優(yōu)勢，反之越低醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)保收入就不利。
（2）“疾病嚴(yán)重程度分型” ：根據(jù)是否有并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)等疾病數(shù)據(jù)特征，將 DIP 內(nèi)的病例區(qū)分為中度（Ⅱ級）、重度（Ⅲ級）及死亡（Ⅳ級）3 級不同的疾病嚴(yán)重程度，并將不符合以上分級規(guī)則的剩余病例作為 Ⅰ 級病例納入“次要診斷病種輔助目錄”進(jìn)行評價管理。
（3） “腫瘤嚴(yán)重程度分型”：對腫瘤疾病的并發(fā)癥/合并癥、
腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等進(jìn)行嚴(yán)重程度分型；腫瘤嚴(yán)重程度分型是針對腫瘤 DIP 的特異化校正目錄，其是在疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄的基礎(chǔ)上疊加腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等將病例按照嚴(yán)重程度分為 5 級，包括死亡病例（VI 級）、轉(zhuǎn)移病例（IV 級）、重度病例（Ⅲ級）、重度病例（Ⅲ級），腫瘤嚴(yán)重程度分型越高，醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入較高，這也是腫瘤醫(yī)院在DIP付費(fèi)中優(yōu)勢的反映。并將不符合以上分級規(guī)則的剩余病例作為 Ⅰ 級病例納入“次要診斷病種輔助目錄”進(jìn)行評價管理。
（4） 利用“次要診斷病種”對疾病嚴(yán)重程度較輕病例的并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行評價； 次要診斷病種輔助目錄結(jié)合住院天數(shù)可劃分為不同的級別：將住院天數(shù) 3 天及 3 天以下的病例作為 I-A 級；將僅有主診斷或次要診斷與主診斷無緊密關(guān)聯(lián)的，住院天數(shù) 3天以上的病例作為 I-B 級。次要診斷級別也會影響到醫(yī)院醫(yī)保收入的多少。
（5） 利用“年齡特征病種”對排除疾病嚴(yán)重程度影響之外，年齡特征較強(qiáng)的病例進(jìn)行區(qū)分; 重點針對 18歲以下及 65 歲以上的病種進(jìn)行篩查，給定加權(quán)系數(shù)，醫(yī)院收治18歲以下及 65 歲以上的病種比例越高，獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就高。
疾病嚴(yán)重程度輔助目錄的選擇：
運(yùn)用大數(shù)據(jù)算法（如決策樹分類等）把某個具體病種的各種因素相關(guān)性進(jìn)行比較，最后選擇出該病種要用哪個或哪幾個輔助目錄進(jìn)行分類。如治療成本與診斷數(shù)量相關(guān)性大的病種可能啟用 CCI 指數(shù)，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性大的病種則可能啟動疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種等輔助目錄，而與年齡相關(guān)性大的病種可能選擇年齡特征病種輔助目錄。
總結(jié)：由上文可見，次要診斷對分值是會有影響的，依據(jù)不同的輔助目錄庫會進(jìn)行相應(yīng)調(diào)校，這也要求我們的病案首頁在填寫時一定要如實正確填寫并描述病人并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)以及年齡、腫瘤是否轉(zhuǎn)移及化療情況，次要診斷填寫準(zhǔn)確，錯填或漏填將影響最終該病例的分值結(jié)算。在編碼要求方面CCI指數(shù)主要看編碼前四位，來了解疾病并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。
【分析】
違規(guī)行為輔助目錄庫要求關(guān)注醫(yī)院his系統(tǒng)病案質(zhì)量控制，是對分值進(jìn)行的負(fù)向矯正，主要分為兩大應(yīng)用板塊：
1.病案質(zhì)量指數(shù)：合規(guī)性指數(shù)、編碼套高指數(shù)、編碼套低指數(shù)
病案質(zhì)量指數(shù)是直接反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案水平、套高套低風(fēng)險的指標(biāo)，可以直接用于結(jié)算費(fèi)用的調(diào)整。病案質(zhì)量相對于地區(qū)水平越差，則獲得的結(jié)算費(fèi)用越少。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量調(diào)節(jié)金＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算費(fèi)用 ? 調(diào)節(jié)金比例 ? 病案質(zhì)量指數(shù)
2.醫(yī)療質(zhì)量評分的應(yīng)用
與疾病嚴(yán)重程度輔助目錄在三級目錄的病種支付單價進(jìn)行調(diào)校有所不同，醫(yī)療質(zhì)量評價機(jī)制則是根據(jù)對應(yīng)輔助目錄所形成的針對每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種組合的綜合評分測算，對醫(yī)療質(zhì)量異常病種支付總額進(jìn)行調(diào)校，其中二次入院、低標(biāo)入院調(diào)校在一級目錄，超長入院、死亡風(fēng)險調(diào)校在二級目錄。
圖.某區(qū)域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二次入院評分校正醫(yī)保支付的示例
總結(jié)：違規(guī)行為輔助目錄庫的設(shè)置主要是為規(guī)避DIP下不合理行為帶來的風(fēng)險，這對臨床醫(yī)師和病案人員也提出了相應(yīng)的要求：
在實際治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)做到減少二次入院、低標(biāo)入院以及超長入院等異常情況的發(fā)生，降低病人的死亡風(fēng)險。在醫(yī)院his系統(tǒng)填寫病歷時，應(yīng)避免診斷手術(shù)與基礎(chǔ)信息（如年齡、 性別、出生體重）不符、診斷沖突、手術(shù)沖突、診斷與手術(shù)不一致情況。病案編碼人員不應(yīng)為了提高病種分值或醫(yī)院收益惡意低碼高編，或者高碼低編。針對DIP分組有不完善的地方或與臨床理解不一致之處，需要編碼員協(xié)調(diào)架起臨床與DIP之間的橋梁。
文章來源：醫(yī)有數(shù)
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