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（一）基本信息錯誤

患者基本信息錯填或漏填。基本信息填寫錯誤不但關系到基本信息記錄準確，還關系到病例DRG入組，甚至患者不能進行正常報銷，進行產生對醫療質量的質疑。

（二）主要診斷或主要操作選擇錯誤

主要診斷的選擇主要來源于臨床診斷，其選擇原則為本次醫療時間中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。醫師最常見的錯誤就是把入院診斷當做主要診斷來填寫。

其次是對其他診斷的忽視。某些入院期間進行過檢查、會診、治療伴隨疾病.

主要手術操作一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術操作是針對主要爭端的疾病而施行的。QY病案（歧義病案）是指由于主要診斷的選擇不當，或者是由于主要手術操作的選擇與主要診斷無關所造成無法進入DRG組的病案。

（三）手術及操作書寫不準確

一項手術名稱的完整表達包括4個部分，解剖部位、入路、術式、疾病性質，如“前入路頸椎融合術（81.0200x001）”和“后入路頸椎融合術（81.0300x001））”.手術操作名稱的各個組成部分都有可能影響編碼，因此完整、準確的名稱對于編碼的準確性起到關鍵作用。醫師若漏填相關操作，在DRG入組時將會從外科組誤入內科組。

（四）疾病、手術編碼錯誤

醫師由于缺乏對ICD編碼內涵的理解，對編碼方法掌握欠缺，在錄入疾病及手術編碼時依靠檢索獲取，導致編碼錯誤率較高。很多編碼人員雖然有豐富的編碼經驗，但缺乏臨床醫學背景，對醫學知識掌握不夠，也可能對編碼的準確性產生影響。

國家衛健委在2016年6月頒布的《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》以及2021年1月15日《病案管理質量控制指標（2021年版）》，對病案首頁數據填寫以及質量控制都有了明確的要求。從以前的紙質病案書寫層面深入到醫院his系統數據化、信息化層面，進一步嚴格規范了疾病診斷和手術操作的填寫內容以及質量控制指標。

（一）成立三級質量控制管理

各級醫療機構病案質量控制應由一級科室、二級形成職能部門（質量控制科）、三級醫院病案管理委員會組成。

一級質控控制源頭，二級質控由行政部門每月定期抽出“質量控制員”一欄里的醫師，科室互相抽查，以查促改、以查促進。三級質控是宏觀質控，以各科副高職以上專家，不定期抽審病案的內涵質量，包括運行病案以及歸檔病案。根據質量打分、獎優罰劣，向科室講評、反饋，跟蹤到底。

（二）建立病案首頁評分標準

評分標準以病案首頁填寫項目為依據，分為：患者基本信息、診斷信息、診療信息、費用信息這四類，按照信息的重要程度賦予相應分值，建立病案首頁質量考核標準。

（三）完善質量控制制度

（一）基礎準備工作

病案首頁數據標準符合衛健統4表、HQMS、重點專科建設等數據接口標準是醫院his系統信息化病案首頁數據當中最基礎也是最關鍵的部分。主要涉及病案首頁數據庫結構標準化、數據元值域代碼標準化、醫療術語與ICD對接、藥品編碼對接、耗材編碼對接、費用項目對接等。

（二）HIS系統配套升級

醫院his系統的改造以達到既符合臨床診斷習慣要求，又要符合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求為目的。

（三）計算機質量控制與系統檢測

計算機輔助質控環節對醫師填寫的主要診斷、其他診斷、并發癥、手術操作及病案首頁所有項目的填寫規范、準確進行初步審核，再由質控員進行環節、終末質控，這樣醫院his系統病案數據質量才有保障。

（四）開展病案系統監控

病案系統是首頁數據的核心，它還擔負著重點專科評審、醫療機構績效考核、要付費、臨床路徑、單病種、醫療質量。醫院運營多個領域管理的任務。

（五）加強數據質量終末審核

這里的數據質量終末審核是指病案首頁數據在上報衛健統4表的最后一次完整的審核，不再是對數據完整性準確性進行審核，而是確保首頁數據與住院病案首頁數據采集接口標準是否一致。

（六）強化人員培訓與科室病案質量控制相結合

應加強對病案首頁的管理人員的系統培訓，使其在進行病案管理的工作可以嚴格執行三級質控制度，避免出現管理疏忽導致的病案首頁質量問題。對醫生進行系統的病案首頁意識培訓，使醫生了解到病案首頁的完整填寫對病案首頁質量提高的作用。