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1月21日國家衛生健康委辦公廳關于印發《病案管理質量控制指標（2021年版）的通知》，是自《 住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》發布以來，首次修訂病案管理質量控制指標。更改后質控指標更加全面，從10條變為27條核心指標，范圍從住院病案首頁擴大至整個病案質控指標。下面醫有數小編將對比兩者的區別具體指標的具體變化，大家在使用醫院his系統開展具體工作的同時能夠提高效率，做到心中有數：

△《 住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》與《病案管理質量控制指標（2021年版）的通知》對比圖

01.2021版與2016版有哪些變化？

變化一：病案質控范圍更加寬泛

從2016年版的住院病案首頁質量控制指標轉變為病歷的質控全程，從單獨的住院病案首頁擴充至門診及住院病案兩方面。

變化二：考核指標更加明晰

新版考核指標共分為人力資源配置指標、病歷書寫時效性指標、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質量指標五項指標，覆蓋病案首頁、病案內容、病案歸檔等病案管理的各個環節，圍繞重大診療行為（特別是有創操作）、重要檢查檢驗、重要異常結果、重要病情變化和醫療質量安全核心制度的落實情況設定指標，還用醫院his系統保障醫療行為的可追溯性，為加強醫療管理和質控工作奠定基礎。

變化三：考核指標更加細化

住院病案首頁質控標準（2016版）僅僅對主要診斷及次要診斷的填寫完整性及準確率有所要求，新版病案質控將籠統的指標細化，對指標的定義、計算公式、意義進行了明確界定，對部分指標進行了補充說明，防止出現誤解誤讀。

變化四：考核指標統一編碼方便交流

充分考慮指標相關信息的可獲得性，并對指標進行了統一編碼，便于行業交流和信息統計，適合各級衛生健康行政部門、質控組織和各級各類醫療機構在管理工作中應用。

變化五：權責更加分明

新版對五大塊指標進行細化，指標更加清楚明晰也意味著質控各環節權責更加分明。更加方便質控管理，對日常發生病案質量問題更容易查錯補漏。

02病案質控標準有哪些需要關注的細節內涵？

細節內涵

關注病案管理人員對住院病案首頁、門診病歷以及病案編碼人員負擔的出院患者病歷數，如果負擔超額意味著病案管理、編碼質量下降。

細節內涵

使用醫院his系統病歷書寫的及時性是病歷書寫準確性的前提。毫無疑問，對事情記憶的準確程度在24小時、48小時，甚至72小時后，是完全不同的。在患者對病情描述或者醫生查房后立刻進行記錄，準確性和全面性是最高的。

細節內涵

醫保科及質控科可以從這兩塊內容解讀出檢查是否合理，診斷和手術填寫完成率可以追溯手術編碼是否正確，是否存在手術編碼低碼高編的情況。

細節內涵

病歷歸檔質量是目前醫院his系統中病案管理的焦點，尤其是編碼正確性問題。如果不考慮利益誘導導致編碼書寫混亂情況，在實際中，主要診斷編寫準確的定義也不夠明確：一是管理部門不同編寫規則是不同的，比如針對醫保，要求費用最高的放在主診斷，針對衛健委，要求本次發病最嚴重的、最危急的放在主診斷。二是不少疾病診斷難以明確判斷性質，導致主診斷填寫也會出現模糊。

03目前病案質控存在的問題

1、無法從源頭把控首頁質量

首頁數據來源于電子病歷首頁數據的填寫，但電子病歷首頁端一般只進行了簡單的數據項目檢測，提交到病案室的數據往往存在缺值缺項或邏輯錯誤等問題，增加病案室查缺補漏的工作量。

2、編碼員崗位缺失、經驗欠缺、工作量大

編碼員配備不足，部分一級、二級醫院甚至沒有編碼員；存在編碼員經驗不足，沒有受過醫院his系統培訓，對編碼規則或ICD診斷規則不熟；存在編碼員及編碼又需要差缺不漏的現象，工作量繁重。

3、缺乏DRG應用理論知識，沒有DRG分析工具

在DRG付費的醫保支付模式下除了要保障首頁數據質量外，還需要對DRG數據應用進行熟練掌握，部分臨床醫務工作者、行政管理者缺乏DRG應用理論知識，缺少行之有效的DRG分析工具。

04.接下來病案質控工作怎么做?

在醫院中，病案質量控制工作，可以分為三個階段：

基礎質量

建立院科二級質量監控體系：

建立質控標準、質控網絡；

制定病歷書寫獎懲方案；

對病案書寫及管理人員進行崗前培訓。

環節質量

對運行中的病歷，加強質量檢查與監控；

醫院每周按照規范要求檢查病歷書寫的及時性、診斷及質量是否到位。檢查結果及時向臨床反饋，督促改進。

終末質量

對病房已完成的病歷，按照病歷質量評審標準進行普查，評出等級，及時通過簡報或報表的形式將檢查結果向全院通報；將發現的問題通知相關責任人；綜合分析，提出整改意見和措施，不斷提高病歷質量。

病案質量監控的三階段中，基礎質量和環節質量是決定病案質量的重要環節。

1、建立全流程質控

一份高質量的病案首頁數據來源于臨床、病案科、財務、信息科等多部門的通力協作。病案首頁質控不僅僅是終末質控，應該從源頭開始對每個環節的質控，只有每一個環節正確才能有一個好的結果。

2、從臨床醫生的首頁填寫開始質控

病案首頁數據的源頭在于臨床醫生的填寫，想要確保臨床醫生在百忙之中填寫的信息準確無誤，就需要有完善的數據質量檢測提示功能。這就需要病案首頁數據質控與HIS系統無縫對接。

在臨床醫生病歷保存的環節需要對病歷進行質控檢測，在病歷提交到醫院his系統前需要對其強制審核，未通過校驗的不予提交。做到實時填寫實時檢測實時提醒實時修正。確保每份提交到病案室的首頁信息是準確完善的。

3、對終末數據進行質控

病案首頁數據整理歸檔的終點在病案室，很多時候病案室也擔負著首頁數據質量重任，對病案首頁數據的終末質控也成為病案室的重要工作之一。這需要病案首頁質控體系全面并且病案管理深度融合，在功能上做到即可實時檢測實時調整，又可批量審核批量修改。

在人員設置上，需權責分明。改串行為并行。病案室管理一般是依傳統組織形式分成整理組、編碼組、裝訂組、供應組，實行的是串行的工作模式，一份病案從病房交到病案室，到最終入庫，一般會涉及到3個崗位，這在一定程度上造成責任歸屬不明，因為一份病案體現了診療全過程，病案的各個部分之間存在緊密邏輯關聯，很容易在內部造成責權不清的現象。每個病案管理人員對口幾個科室，這樣有利于病案管理人員熟悉臨床業務特點，也便于工作人員合理分配工作時間，很多病案可以在書寫階段就能得到比較好的幫助，同時，病案質量的責任歸屬也比較清晰。