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為進一步加強醫療質量安全管理，構建優質高效的醫療質量管理與控制體系，國家衛生健康委于2021年初發布了《2021年國家醫療質量安全改進目標》（以下簡稱為《目標》），提出十項國家智慧醫療醫療質量安全改進目標以及相應的具體闡釋和實現目標的核心策略，其中，“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”被明確列為目標之一，而降鈣素原（PCT）檢測也在其中被提及。

為規范抗菌藥物使用，我國近年來已陸續出臺一系列規范方案：2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式出臺，通過建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理；同時，病原學送檢率已被明確納入醫院評審、考核指標體系。《三級醫院評審標準（2020年版）》明確指出，對醫院抗菌藥物治療前病原學送檢率的審核標準參照《醫院感染管理醫療質量控制指標（2015年版）》的評價指標：要求住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于30%，限制使用級不低于50%，特殊使用級不低于80%。

十七年來，康博嘉專注以提高醫療機構經營效能為己任，提供基于信息化技術及數據價值的智慧醫療解決方案，其中智慧醫療HIS系統以EMR為核心，結合全數智化業務流程、靈活的數據架構、差異化運營等優勢，讓不同規模、跨業態、跨地區的醫療機構與醫療集團都能高質量快速發展。

此前，康博嘉已為超1000家客戶提供智慧醫療解決方案。以萊佛士醫療集團為例，康博嘉為其提供HIS+HRP解決方案，整體集成LIS、PACS、合理用藥（MIMS）、手術麻醉等系統，實現患者診療數據標準化及互聯互通。

根據《國家衛生健康委辦公廳關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》（國衛辦醫函[2021]76號）要求，結合我國當前醫療機構抗菌藥物治療前病原學送檢情況，制定本指導意見，供各級醫院感染管理、臨床檢驗和藥事管理專業質控中心以及醫療機構在工作中參考。

一、改進目標

（一）接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于50%。

（二）發生醫院感染的患者，醫院感染診斷相關病原學送檢率不低于90%。

（三）接受兩個或以上重點藥物聯用的住院患者，聯合使用前病原學送檢率應達到100%。

二、責任分工

醫療機構應當根據自身實際，在抗菌藥物管理工作組的領導下，參照下述分工，明確各部門職責，細化本機構抗菌藥物管理相關工作制度，建立各部門協同推進工作的機制。

（一）醫院感染管理部門責任。

醫院感染管理部門牽頭負責落實專項改進行動，協調相關部門，利用信息化手段，持續開展住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢相關監測并定期匯總反饋。明確本醫療機構內抗菌藥物治療前病原學送檢情況，合理設定本醫療機構的于預目標和策略。采取基于循證依據的干預措施實現持續改進，減少醫院感染發生。

（二）醫務管理部門責任。

醫務管理部門負責組織醫師和相關醫技部門人員開展有針對性的理論和實踐培訓，強化抗菌藥物臨床合理應用意識，規范經驗性用藥，減少無指征使用抗菌藥物。協調相關部門建立本機構的抗菌藥物供應目錄和處方集，并對目錄進行定期評估和調整優化。結合本地區及本醫療機構病原體種類及細菌耐藥特點，科學引導抗菌藥物臨床合理應用。

（三）臨床檢驗部門責任。

臨床檢驗部門負責制定并執行臨床微生物檢驗標本采集運送、細菌及真菌鑒定和藥敏試驗等環節的質量控制流程規范，加強微生物專業能力建設，定期為臨床醫務人員開展病原微生物檢驗相關知識與技術應用宣教。及時將檢測結果反饋臨床科室，對本醫療機構內常見病原微生物的耐藥性進行動態監測，至少每季度向臨床科室發布更新病原學檢測及耐藥警示信息。不斷提升住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢比率，重點關注血培養及其他無菌部位標本微生物培養的送檢比例和標本采集的合格率，綜合應用多種檢驗方法，提升檢驗的時效性和準確性，滿足臨床合理用藥需求。 

（四）藥事管理部門責任。

藥事管理部門負責指導臨床合理用藥。采取監測和抽查等多種方法，了解臨床科室住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢情況，監督抗菌藥物使用目的（治療／預防）選擇是否合理，并將結果及時反饋臨床科室和醫院感染管理部門。定期維護醫療機構信息系統中的藥品屬性，保障藥品字典中各藥物是否為抗菌藥物的記錄正確率達到100%。

（五）信息管理部門責任。

醫院信息管理部門應當為本機構抗菌藥物治療前病原學送檢專項改進行動提供必要的信息系統支持。完善標本送檢相關信息系統，實現與電子病歷、臨床實驗信息管理等信息系統的互聯互通。加強醫囑信息化管理，實現住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢的實時監測、預警，提高抗菌藥物目標性治療效率，同時實現相關數據采集、綜合分析、治療評價和上報，保障工作效率和數據質量。

三、改進策略

（一）提高全員意識。

合理配置滿足臨床工作需要的醫院感染、微生物檢驗和臨床藥師等醫務人員，在全院范圍內宣傳抗菌藥物合理使用的重要性，將抗菌藥物治療前病原學送檢相關內容納入到醫務人員三基培訓中，并保障相關醫務人員全覆蓋，對重點科室、重點人群要開展定期培訓。

（二）規范標本采集和送檢。

臨床醫務人員應當根據患者感染部位規范采集相應標本送病原學檢測，懷疑全身性感染或局部病灶播散至血液時應取血液標本。采集病原學檢測標本時應當防止污染，取新鮮合格標本及時送檢，力爭標本采集和送檢合格率達到100%。

（三）合理制定改進目標值。

根據國家、省級專項改進行動指導意見和方案目標，制定符合本機構實際的階段目標值。建立抗菌藥物治療前病原學送檢情況監測及評價機制，明確相關指標數據采集方法與數據內部驗證程序，定期了解改進目標進展情況，分科室進行數據分析、反饋，對于送檢率低或者標本合格率低的科室，及時了解其患者、病種特點并予以溝通指導。

（四）建立激勵約束機制。

將抗菌藥物治療前病原學送檢工作納入到科室管理和醫療質量管理考核工作，并根據考核結果給予合理獎懲，確保抗菌藥物治療前病原學送檢管理有效規范。

（五）提高信息化管理程度。

具備條件的醫療機構應當采用信息化手段對抗菌藥物通用名稱、使用開始日期時間、使用結束日期時間、使用目的（預防／治療）、病原學送檢項目、送檢日期時間等信息開展監測，在醫師開具抗菌藥物時提示醫師采集并送檢病原學標本。不具備條件的醫療機構，應當盡快提高信息化管理水平。

附件：

1.相關改進目標計算公式

2.常見病原學檢驗項目目錄

3.醫療機構改進重點指引用表

附件1相關改進目標計算公式

一、抗菌藥物治療前病原學送檢率

抗菌藥物治療前病原學送檢率=使用抗菌藥物治療前完成病原學送檢的病例數/同期使用抗菌藥物治療的病例數X100%

說明：

1.抗菌藥物治療前病原學送檢是指在使用抗菌藥物治療前開具病原學檢驗項目并完成相關標本采集。2.病原學送檢項目見附件2。

二、醫院感染診斷相關病原學送檢率

醫院感染診斷相關病原學送檢率=完成醫院感染診斷相關病原學送檢的病例數/同期發生醫院感染病例總數X100%

說明：

醫院感染診斷相關病原學送檢指住院期間開具《常見病原學檢驗相關項目目錄》（附件2)中微生物培養及藥敏試驗、顯微鏡檢查、免疫學檢測以及分子快速診斷檢驗項目并完成標本采集。

三、聯合使用重點藥物前病原學送檢率

聯合使用重點藥物前病原學送檢率=接受兩個或以上重點藥物聯合使用前病原學達檢病例數/同期住院患者中接受兩個或以上重點藥物聯合使用病例數X100%

說明：

1.聯合使用重點藥物前病原學送檢是指在聯合使用重點藥物冶療前開具病原學檢驗項目并完成相關標本采集。

2.重點藥物是指碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）、替加環素、利奈唑胺、多粘菌素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、抗真菌類（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈）。