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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生計生委：

為全面實施健康中國戰(zhàn)略，落實《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化（以下簡稱電子病歷信息化）建設，現(xiàn)將有關工作要求通知如下：

一、提高對電子病歷信息化建設工作重要性的認識

習近平總書記在黨的十九大報告中強調(diào)，實施健康中國戰(zhàn)略，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。李克強總理指出，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”促進重點民生領域改善潛力巨大，要注重用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等提升監(jiān)管效能。推進電子病歷信息化建設，對建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務效率，改善群眾就醫(yī)體驗，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，促進“智慧醫(yī)院”發(fā)展等，具有重要意義。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要進一步提高認識，大力推進電子病歷信息化建設，努力為人民群眾提供全方位全周期的健康服務。

二、建立健全電子病歷信息化建設工作機制

地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要將電子病歷信息化建設列為重點工作任務，將其作為推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設的重要抓手，強化電子病歷在醫(yī)療機構信息化建設過程中的核心地位，建立健全長效工作機制，持續(xù)深入推進有關工作。醫(yī)療機構主要負責同志是電子病歷信息化建設的第一責任人；醫(yī)務部門作為牽頭部門，統(tǒng)籌負責電子病歷信息化建設，協(xié)調(diào)信息技術部門、臨床科室、藥學部門、醫(yī)技科室以及有關職能部門等其他部門，加強管理與質(zhì)量控制，確保電子病歷信息化建設服務臨床工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；臨床科室、藥學部門、醫(yī)技科室以及有關職能部門等其他部門要以服務臨床為導向，以病人為中心，結(jié)合工作實際，提出電子病歷信息化建設需求，并在應用信息系統(tǒng)過程中不斷改進和完善需求；信息技術部門要建立與各相關部門的溝通協(xié)調(diào)機制，根據(jù)需求，加強系統(tǒng)開發(fā)、維護、運行和技術支持。

三、不斷加強電子病歷信息化建設

（一）實現(xiàn)診療服務環(huán)節(jié)全覆蓋。醫(yī)療機構要在住院病歷、醫(yī)囑等系統(tǒng)基礎上，優(yōu)先將電子病歷信息化向門診、藥學、護理、麻醉手術、影像、檢驗、病理等各診療環(huán)節(jié)拓展，全面提升臨床診療工作的信息化程度。到2020年，三級醫(yī)院要實現(xiàn)電子病歷信息化診療服務環(huán)節(jié)全覆蓋。

（二）發(fā)揮臨床診療決策支持功能。鼓勵醫(yī)療機構在電子病歷信息化建設工作中，將臨床路徑、臨床診療指南、技術規(guī)范和用藥指南等嵌入信息系統(tǒng)，提高臨床診療規(guī)范化水平。納入的臨床路徑、臨床診療指南、技術規(guī)范和用藥指南等，應當經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核同意。

（三）推進系統(tǒng)整合和互聯(lián)互通。醫(yī)療機構在進行電子病歷信息化建設過程中，要注意頂層設計、統(tǒng)籌推進，加強醫(yī)院信息平臺建設，使分布在不同部門的不同信息系統(tǒng)由分散到整合再到嵌合融合，逐步解決信息孤島、信息煙囪問題，最終形成基于平臺的整體統(tǒng)一的電子病歷信息系統(tǒng)。到2020年，三級醫(yī)院要實現(xiàn)院內(nèi)各診療環(huán)節(jié)信息互聯(lián)互通，達到醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評4級水平，由院內(nèi)任一部門任一終端登入，均能按照權限調(diào)閱相關診療環(huán)節(jié)的信息。建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的，應當實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構電子病歷信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。

四、充分發(fā)揮電子病歷信息化作用

（一）促進醫(yī)療管理水平提高。

1.加強診療行為監(jiān)管。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要積極開發(fā)并應用信息化評判工具，通過對電子病歷信息系統(tǒng)的后臺監(jiān)控，分析判斷診療行為是否符合相關法律法規(guī)、核心制度、技術規(guī)范、用藥指南等要求。

2.加強診療權限管理。醫(yī)療機構應當將醫(yī)師資格、護士資格、醫(yī)師處方權、手術級別權限、抗菌藥物處方權限等信息納入電子病歷信息系統(tǒng)，進行后臺控制。同時，對醫(yī)務人員登錄電子病歷信息系統(tǒng)記錄、查閱、修改病歷信息和簽署醫(yī)療文書等分級、分類設置權限，防止出現(xiàn)超權限診療行為。

3.加強質(zhì)量控制和評價。醫(yī)療機構要利用電子病歷信息系統(tǒng)開展醫(yī)療服務質(zhì)量控制、效果和效率指標的統(tǒng)計分析和評價。建立質(zhì)量控制信息化指標體系，確立質(zhì)控節(jié)點和方法，實施全程、實時、全面醫(yī)療質(zhì)量控制。開展醫(yī)療管理相關檢查和醫(yī)療機構評審評價工作應當充分利用電子病歷信息系統(tǒng)，通過線上或線下，標準端口或插件采集數(shù)據(jù)，遠程分析評價，實現(xiàn)“四減少一提高”，即減少現(xiàn)場檢查專家數(shù)量、現(xiàn)場檢查內(nèi)容、現(xiàn)場檢查時間、現(xiàn)場人為干擾和提高檢查結(jié)果真實可靠性。

（二）改善醫(yī)療服務體驗。

1.促進線上線下醫(yī)療健康服務結(jié)合。鼓勵醫(yī)療機構應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術拓展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，在實體醫(yī)療機構基礎上，運用互聯(lián)網(wǎng)技術提供安全適宜的醫(yī)療健康服務。推進在線信息采集、遠程監(jiān)測、遠程指導、健康教育，在線開展部分常見病、慢性病復診，允許醫(yī)師在掌握患者病歷資料后在線開具部分常見病、慢性病處方，藥師在線審核處方及配送藥品等。

2.推進便捷就醫(yī)服務。積極運用互聯(lián)網(wǎng)技術，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，為患者提供線上預約、移動支付、床旁結(jié)算、就診提醒、結(jié)果查詢、信息推送等便捷服務，提高醫(yī)療服務效率。要加強患者就診信息的統(tǒng)計分析，開展門診患者科室分布、就診時間分布大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，優(yōu)化門診科室、檢查檢驗科室等布局，推進錯峰就診、檢查、治療等，有效分流患者，減少就診擁擠和等待時間。

（三）促進智慧醫(yī)院發(fā)展。通過電子病歷信息化建設，探索建立健全智慧醫(yī)院標準、管理規(guī)范和質(zhì)量控制方式方法，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云存儲、云計算、區(qū)塊鏈、機器人等有關技術在醫(yī)療管理工作中的優(yōu)勢，逐步使患者在就診過程中享受到更智能、更高效、更便捷、更安全、更富有人性化的個體化診療。鼓勵將成熟的人工智能嵌入電子病歷信息系統(tǒng)，發(fā)揮其在智能分診導診，輔助信息采集，輔助檢驗、病理、影像診斷，輔助診療決策支持，智能跟蹤隨訪等方面的作用，提高醫(yī)務人員工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

五、加強電子病歷信息化水平評價

地方各級衛(wèi)生健康行政部門應當根據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》等，指導轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構加強電子病歷信息化建設與管理，并按照《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》開展電子病歷信息化建設評價，持續(xù)提高本區(qū)域電子病歷信息化整體水平。到2019年，轄區(qū)內(nèi)所有三級醫(yī)院要達到電子病歷應用水平分級評價3級以上，即實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)不同部門間數(shù)據(jù)交換；到2020年，要達到分級評價4級以上，即醫(yī)院內(nèi)實現(xiàn)全院信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能。

六、確保電子病歷信息化建設運行安全

信息安全管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要組成部分。醫(yī)療機構要加強信息系統(tǒng)安全防護，做好醫(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲和容災備份，防控患者醫(yī)療信息泄露風險。嚴格執(zhí)行信息安全和健康醫(yī)療數(shù)據(jù)保密規(guī)定，嚴格管理患者信息、診療數(shù)據(jù)等，保護患者隱私，保障信息安全。患者信息等敏感數(shù)據(jù)要儲存在境內(nèi)。地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對醫(yī)療機構電子病歷數(shù)據(jù)傳輸、共享應用的監(jiān)督指導和安全監(jiān)管，建立健全患者信息等敏感數(shù)據(jù)對外共享的安全評估制度，確保信息安全。

各地在電子病歷信息化工作中遇到有關問題，可與我委醫(yī)政醫(yī)管局聯(lián)系。

聯(lián) 系 人：醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護理處 張萌、張文寶

聯(lián)系電話：010-68792200、2730

電子郵箱：YZYGJYHC@NHFPC.GOV.CN

2018年8月22日